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孔巧芳與北海望春園社區衛生服務站、聶淑玲、濟源市第二人民醫院醫療損害賠償糾紛一案

河南省濟源中級人民法院
民事判決書
（2010）濟中民三終字第115號
上訴人（原審被告）濟源市第二人民醫院，住所地濟源市沁源路。
法定代表人薛繼東。
委托代理人趙先進，該院法律顧問。
被上訴人（原審原告）孔巧芳，女，1970年7月27日出生。
委托代理人陶紅旗，濟源市北海法律服務所法律工作者。
委托代理人王新建。
被上訴人（原審被告）北海望春園社區衛生服務站，住所地：濟源市北海大道449號。
法定代表人喬靖芝。
原審被告聶淑玲，女，1949年11月14日出生。
孔巧芳與北海望春園社區衛生服務站（以下簡稱望春園服務站）、聶淑玲、濟源市第二人民醫院（以下簡稱濟源二院）醫療損害賠償糾紛一案，濟源市人民法院于2008年4月15日予以受理。孔巧芳的訴訟請求為：望春園服務站、聶淑玲、濟源二院賠償其醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等83479.56元。濟源市人民法院于2009年8月24日作出(2008)濟民一初字第1036號民事判決。濟源二院不服該判決，向本院提出上訴。本院受理該案后，依法組成合議庭于2010年3月25日公開開庭進行了審理。上訴人濟源二院的委托代理人趙先進、被上訴人孔巧芳及其委托代理人陶紅旗、王新建、被上訴人望春園服務站的法定代表人喬靖芝、原審被告聶淑玲到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：孔巧芳于2007年6月懷孕，期間多次到望春園服務站做身體檢查。2008年農歷正月十五，孔巧芳到濟源市中醫院做B超檢查，發現胎兒已經死亡。于2008年2月22日到望春園服務站由聶淑玲做胎兒引流手術。期間因孔巧芳大出血，聶淑玲即撥打120電話，將孔巧芳送往濟源二院治療，期間孔巧芳子宮被切除，2008年4月3日出院。后孔巧芳認為望春園服務站、聶淑玲、濟源二院存在過錯，訴至法院，要求賠償。訴訟中，望春園服務站及濟源二院認為自己治療無過錯，均申請鑒定。2008年9月19日經濟源市醫學會鑒定，分析意見為：1、望春園服務站：對患者孕期用藥及引產時用藥合理。醫療過失，未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，不能開展醫學檢查，接生、結扎手術、終止妊娠手術服務技術，對孔巧芳實施引產術屬超范圍執業。對大月份妊娠實施鉗刮術方法不當，是導致大出血的主要原因。2、濟源二院對患者疾病診斷正確，用藥合理，手術選擇適當。醫療過失，由于第一次手術方式不當，對殘端處理不到位，導致第二次手術。3、因果關系，醫方的過失行為與患者損害后果存在一定因果關系。醫方對患者損害后果應負主要責任。結論為，孔巧芳醫療爭議屬二級甲等醫療事故，醫方負主要責任。后濟源二院對該鑒定結論不服，申請重新鑒定。2009年4月3日，經河南省醫學會鑒定，分析認為：1、患者曾有兩次剖宮產病史，此次懷孕屬中期妊娠，存在宮內死胎等高危因素。望春園服務站對患者病情的嚴重性認識不足，未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》對患者實施引產，超出了執業范圍。2、對中期妊娠死胎，行引產術不違反診療原則。但望春園服務站術前未行相關檢查，如血常規、凝血功能檢查，術前無病情告知記錄，在宮口及宮縮條件尚不具備情況下采取鉗刮引產術，與引產術后出血、子宮不全破裂有因果關系。3、根據患者入院時病情，分析認為，濟源二院初步診斷患者：“引產后大出血，失血性休克，子宮破裂、胎盤粘連？”采取“子宮次全切除術”有手術指征。“子宮次全切除術”后，“尿管通暢，尿色清，尿量可”，無膀胱破裂指征。術后36小時因“引流管引流出約700m1新鮮血液，繼而出現心率增快，眼瞼蒼白，觀察出血仍在繼續”等，再行“宮頸切除術”符合診療原則。因術中見“膀胱粘連于宮頸上，分離困難，遂行膀胱造口放置引流手術”不違反診療原則。術后病理示“宮頸近宮體端胎盤絨毛植入”。經治療，患者恢復良好。4、過失行為：望春園服務站：(1)超范圍執業；(2)術前未行相關檢查；(3)引產術不規范；(4)未履行全面告知義務。濟源二院：病歷書寫不規范，如手術記錄、醫囑較混亂等。5、因果關系：望春園服務站的過失行為與患者子宮切除有因果關系。濟源二院的過失行為與患者子宮切除無關。6、責任程度：因患者有兩次剖宮產術病史，本次又存在宮內死胎等病情，為高危孕婦，故望春園服務站承擔主要責任。結論：綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條、《醫療事故分級標準(試行)》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條等，本例屬于三級丙等醫療事故，望春園服務站承擔主要責任。孔巧芳根據該鑒定結論，變更案由為人身損害賠償，認為望春園服務站和濟源二院均存在過失行為。孔巧芳在濟源二院住院41天，期間費用29656.86元，實際繳納28656.86元，在濟源市合作醫療辦公室報銷7848.63元，望春園服務站支付6000元。誤工費4941元，護理費500.2元，住院伙食補助費及營養費各615元，傷殘賠償金26724元，被撫養人孔巧芳的女兒王焱(2000年10月出生)生活費4566元（按河南省農村居民人均生活消費支出3044元，計算至18周歲，3044×10年×30％÷2），孔巧芳母親李秀蘭(1935年10月1日出生)
生活費1278.4元（五個子女，3044×7×30％÷5），交通費600元。

原審法院認為，孔巧芳因懷孕被檢查為死胎后，到望春園服務站進行引流手術。該服務站未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，即對患者實施引產，超出了執業范圍，且引產手術不規范，導致孔巧芳術后大出血。后被120救護車拉到濟源二院住院治療，并治愈出院。該事故經河南省醫學會鑒定，認為望春園服務站的過失行為與患者子宮切除有因果關系，應承擔主要責任。濟源二院存在病歷書寫不規范，如手術記錄、醫囑較混亂等。雖然認定與孔巧芳子宮切除無因果關系，但根據該院的120急診記錄及孔巧芳病歷首頁顯示，孔巧芳入院后長達1個小時未對孔巧芳進行治療，客觀上加重了孔巧芳的病情，也應承擔一定責任。孔巧芳有兩次剖宮產病史，此次懷孕屬中期妊娠，存在宮內死胎等高危因素，本應到正規醫院進行引產手術，卻到無執業資格的望春園服務站進行引產，造成大出血，也應承擔一定責任。聶淑玲系望春園服務站工作人員，其為孔巧芳手術，系履行職務，造成的后果應由望春園服務站承擔，孔巧芳要求聶淑玲承擔責任，理由不足，不予支持。綜合本案情況，法院確定孔巧芳負擔10％的責任，望春園服務站承擔60％的責任，濟源二院負擔30％的責任。孔巧芳的損失61647.83元(已扣除合作醫療報銷的7848.63元)，望春園服務站負擔36988.6元，扣除已支付的6000元，余款30988.6元。濟源二院負擔18494.349元。扣除濟源二院已減收的1000元，余款17494.349元。其余損失由孔巧芳負擔。孔巧芳因望春園服務站和濟源二院的過失行為，造成子宮切除，在精神上給其造成傷害，根據過錯程度及當地居民平均生活水平等因素，法院酌定其精神損害撫慰金為8000元，望春園服務站負擔5000元，濟源二院負擔3000元。根據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、第一百三十一條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第十八條之規定，判決如下：一、望春園服務站在判決生效后十日內賠償孔巧芳各項損失30988.6元，精神損害撫慰金5000元。二、濟源二院在本判決生效后十日內賠償孔巧芳各項損失17494.349元，精神損害撫慰金3000元。三、駁回孔巧芳要求聶淑玲承擔責任的訴訟請求。案件受理費550元，孔巧芳負擔50元，望春園服務站負擔300元，濟源二院負擔200元。鑒定費5000元，望春園服務站負擔3000元，濟源二院負擔2000元。
濟源二院上訴稱：一、孔巧芳的損失系其本人因素、望春園服務站的過錯責任造成的(詳見河南醫鑒[2009]021號醫療事故技術鑒定書)，一審法院以濟源二院120急診記錄及病歷首頁顯示孔巧芳入院后長達1個小時未對其進行治療，客觀上加重了孔巧芳病情，應承擔30％責任，純屬主觀臆斷的錯誤認定。首先，省醫學會對本案進行醫療事故技術鑒定時望春園服務站己向專家組提交了濟源二院的“120”出車登記表，并且鑒定書中也清楚地敘述了“120”車的到達時間，孔巧芳入住濟源二院的時間，但是鑒定結論部分稱濟源二院的過失行為及事實與孔巧芳損害后果無關，故濟源二院不應承擔任何賠償責任。一審中，孔巧芳和望春園服務站沒有證據證明時間相差1個小時的行為與孔巧芳的損害事實有直接的因果關系，不符合民法學中關于民事責任的構成要件，其更沒有證據足以反駁和推翻省醫學會的鑒定結論。一審判決中“客觀上加重了孔巧芳的病情”的客觀加重病情依據并不存在，相反省醫學會鑒定書客觀真實地證明了濟源二院的醫療行為符合診療原則，正確、正當，為補救望春園服務站醫療過失損害的進一步擴大，挽救患者孔巧芳的生命起到關鍵性的作用。本案中，患者孔巧芳存在有兩次剖宮產病史，自身屬于中期妊娠，存在宮內死胎等高危因素，僅承擔10％責任，望春園服務站沒有取得《母嬰保健技術服務執業許可證》及主治醫生存在違反《中華人民共和國執業醫師法》第14條第1款、第17條的規定，未在注冊的醫療機構執業等明顯違法事實，望春園服務站對患者孔巧芳的病情嚴重性認識不足，術前未行相關檢查，在宮口及宮縮條件尚不具備的情況下采取鉗刮引產術，造成術后出血等六項錯誤，其僅承擔60％責任，濟源二院在沒有過錯及過失行為與孔巧芳損害事實毫無關系的情況下，一審竟然判決承擔30％責任，純屬錯誤認定，有失法律的公正。二、一審法院審判程序違法，足以影響案件的正確判決。該院在審理本案的幾次開庭中，當事人均是以醫療事故損害賠償糾紛為由主張權利的，在庭審程序完成后，不知何因再次開庭，當事人突然改變案由以人身損害賠償主張權利，并且一審法院給予支持。濟源二院認為孔巧芳改變案由無法律依據，一審法院支持其訴訟行為與法相悖。綜上，請求二審法院依法改判駁回孔巧芳一審的訴訟請求。
孔巧芳答辯稱：濟源二院在孔巧芳入院長達一個小時的時間內沒有對孔巧芳進行治療，也未采取任何措施，在未查清病因的情況下盲目給病人做手術，導致病人的子宮和子宮頸被切除，且在手術時還傷到膀胱，因此，濟源二院的手術存在過錯，直接導致孔巧芳不能再生育，且給病人增加了許多額外支出，因此，一審法院要求其承擔30%責任過輕。濟源二院的上訴請求不能成立，請求二審駁回上訴，維持原判。
望春園服務站和聶淑玲答辯稱：孔巧芳被急救車送到濟源二院婦產科病房的時間是下午4:24，婦產科病歷記錄接診時間是5:30，至6:50才下手術通知，但手術麻醉時間是6:45，在4:24至6:50長達2個多小時間，對患者未采取任何治療措施。濟源二院診斷子宮破裂，但患者根本無子宮破裂癥狀和體征，濟源二院B超檢查患者子宮被膜光滑，肌壁回聲均勻，濟源二院的醫療記錄自相矛盾。濟源二院病歷顯示，第一次子宮切除組織病程匯報無胎盤植入，第二次手術切除組織病檢報告有胎盤植入，這充分說明第一次手術不到位，殘端處理不好，引起大出血，又做二次手術。濟源二院在對孔巧芳治療過程中存在嚴重過失，病歷存在嚴重問題，其應承擔相應的責任。
在二審訴訟中，濟源二院提供以下證據：1、濟源市中心血站供血庫輸血記錄單；2、孔巧芳的丈夫王新建簽字的濟源二院輸血治療同意書；3、臨時醫囑單、孔巧芳的血型檢驗報告單、B超檢查報告單、心電圖報告單各一份。以上述證據證明濟源二院在孔巧芳住院當天的5:30之前已對其采取醫療措施。
孔巧芳質證稱：濟源二院在5:30之前沒有采取任何醫療措施。
望春園服務站和聶淑玲質證稱：濟源二院只是做了一些常規檢查，而沒有采取穩定病情的措施。
本院認為：濟源二院提供的上述證據，孔巧芳、望春園服務站和聶淑玲沒有提供相反證據予以反駁，上述證據可以作為認定相關案件事實的依據。
本院經審理查明：孔巧芳于2007年6月懷孕，期間多次到望春園服務站做身體檢查。2008年2月21日，孔巧芳到濟源市中醫院做B超檢查，發現胎兒已經死亡。2008年2月22日孔巧芳到望春園服務站由聶淑玲做胎兒引流手術。期間孔巧芳大出血，聶淑玲即撥打120電話，將孔巧芳送往濟源二院治療，住院期間孔巧芳子宮被切除。在孔巧芳住院當天，濟源二院在對孔巧芳進行手術之前，對孔巧芳采取了驗血型、配血、B超和心電圖檢查等措施。2008年4月3日，孔巧芳出院。后孔巧芳認為望春園服務站、聶淑玲、濟源二院存在過錯，訴至法院，要求賠償。訴訟中，望春園服務站及濟源二院認為自己治療無過錯，均申請鑒定。2008年9月19日經濟源市醫學會鑒定，分析意見為：1、望春園服務站：對患者孕期用藥及引產時用藥合理。醫療過失，未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，不能開展醫學檢查，接生、結扎手術、終止妊娠手術服務技術，對孔巧芳實施引產術屬超范圍執業。對大月份妊娠實施鉗刮術方法不當，是導致大出血的主要原因。2、濟源二院對患者疾病診斷正確，用藥合理，手術選擇適當。醫療過失，由于第一次手術方式不當，對殘端處理不到位，導致第二次手術。3、因果關系，醫方的過失行為與患者損害后果存在一定因果關系。醫方對患者損害后果應負主要責任。結論為，孔巧芳醫療爭議屬二級甲等醫療事故，醫方負主要責任。后濟源二院對該鑒定結論不服，申請重新鑒定。2009年4月3日，經河南省醫學會鑒定，分析認為：1、患者曾有兩次剖宮產病史，此次懷孕屬中期妊娠，存在宮內死胎等高危因素。望春園服務站對患者病情的嚴重性認識不足，未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》對患者實施引產，超出了執業范圍。2、對中期妊娠死胎，行引產術不違反診療原則。但望春園服務站術前未行相關檢查，如血常規、凝血功能檢查，術前無病情告知記錄，在宮口及宮縮條件尚不具備情況下采取鉗刮引產術，與引產術后出血、子宮不全破裂有因果關系。3、根據患者入院時病情，分析認為，濟源二院初步診斷患者：“引產后大出血，失血性休克，子宮破裂、胎盤粘連？”采取“子宮次全切除術”有手術指征。“子宮次全切除術”后，“尿管通暢，尿色清，尿量可”，無膀胱破裂指征。術后36小時因“引流管引流出約700m1新鮮血液，繼而出現心率增快，眼瞼蒼白，觀察出血仍在繼續”等，再行“宮頸切除術”符合診療原則。因術中見“膀胱粘連于宮頸上，分離困難，遂行膀胱造口放置引流手術”不違反診療原則。術后病理示“宮頸近宮體端胎盤絨毛植入”。經治療，患者恢復良好。4、過失行為：望春園服務站：(1)超范圍執業；(2)術前未行相關檢查；(3)引產術不規范；(4)未履行全面告知義務。濟源二院：病歷書寫不規范，如手術記錄、醫囑較混亂等。5、因果關系：望春園服務站的過失行為與患者子宮切除有因果關系。濟源二院的過失行為與患者子宮切除無關。6、責任程度：因患者有兩次剖宮產術病史，本次又存在宮內死胎等病情，為高危孕婦，故望春園服務站承擔主要責任。結論：綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條、《醫療事故分級標準(試行)》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條等，本例屬于三級丙等醫療事故，望春園服務站承擔主要責任。孔巧芳根據該鑒定結論，變更案由為人身損害賠償，認為望春園服務站和濟源二院均存在過失行為。孔巧芳在濟源二院住院41天，期間費用29656.86元，濟源二院減收費用1000元，孔巧芳實際繳納28656.86元。孔巧芳在濟源市合作醫療辦公室報銷費用7848.63元，望春園服務站支付6000元。誤工費4941元，護理費500.2元，住院伙食補助費及營養費各615元，傷殘賠償金26724元，被撫養人孔巧芳的女兒王焱(2000年10月出生)生活費4566元（按河南省農村居民人均生活消費支出3044元，計算至18周歲，3044×10年×30％÷2），孔巧芳母親李秀蘭(1935年10月1日出生)
生活費1278.4元（五個子女，3044×7年×30％÷5），交通費600元。
本院認為：根據省醫學會鑒定意見，濟源二院僅存在病歷書寫不規范，如手術記錄、醫囑較混亂等問題；濟源二院的過失行為與患者子宮切除無關；因患者有兩次剖宮產術病史，本次又存在宮內死胎等病情，為高危孕婦，本例屬于三級丙等醫療事故，望春園服務站承擔主要責任。濟源二院在二審提供的證據足以證明其在對孔巧芳進行手術之前，對孔巧芳采取了多項醫療檢查措施，一審認為濟源二院在孔巧芳入院后長達1個小時未對孔巧芳進行治療，客觀上加重了孔巧芳的病情，缺乏事實根據。一審判決濟源二院承擔賠償責任不當，本院予以糾正。患者孔巧芳屬于中期妊娠，存在宮內死胎等高危因素，在診治過程中存在因其自身身體狀況而導致的醫療風險，且其未直接到正規醫院進行手術治療，對其醫療損害后果，一審判令其自行承擔一定的責任，并無不當，且其也未提起上訴，對一審確定由孔巧芳承擔10%的責任的處理意見，本院予以維持。望春園服務站超范圍執業，術前未行相關檢查，引產術不規范，未履行全面告知義務，對孔巧芳的醫療損害后果，應當承擔醫療損害賠償主要責任，本院確定望春園服務站承擔90%責任。孔巧芳的損失60032.83元(已扣除合作醫療報銷的7848.63元和濟源二院減收的1000元費用)，望春園服務站應負擔54029.55元，扣除已支付的6000元，尚應賠償48029.55元。根據當事人的過錯程度及當地居民平均生活水平等因素，本院酌定望春園服務站賠償孔巧芳精神損害撫慰金為8000元。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、維持濟源市人民法院(2008)濟民一初字第1036號民事判決第三項；
二、撤銷濟源市人民法院(2008)濟民一初字第1036號民事判決第一項、第二項；
三、北海望春園社區衛生服務站在判決生效后十日內賠償孔巧芳經濟損失48029.55元，精神損害撫慰金8000元，共計56029.55元。
四、駁回孔巧芳對濟源市第二人民醫院的訴訟請求。
一審案件受理費550元，由孔巧芳負擔55元，北海望春園社區衛生服務站負擔495元。鑒定費5000元，由北海望春園社區衛生服務站負擔。二審案件受理費237元，由北海望春園社區衛生服務站負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 黃存智
審 判 員 孫東杰
審 判 員 閆志強
二○一○年七月十一日
書 記 員 張曉曉