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浙江省麗水市中級人民法院


民 事 判 決 書




(2013)浙麗民終字第138號




上訴人（原審被告）：都××財產保險股份有限公司××市××務部。住所地：浙江省××山路××樓。


負責人：李××。


委托代理人：徐×。


委托代理人：薛×。


被上訴人（原審原告）：黎川縣××汽車服務有限公司。住所地：江西省××縣××大道××號。


法定代表人：何××。


委托代理人：雷××。


上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部為與被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司人身保險合同糾紛一案，不服麗水市蓮都區(qū)人民法院（2013）麗蓮民初字第160號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2013年5月7日公開開庭進行了審理。上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部的委托代理人徐×、薛×，被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司的委托代理人雷××到庭參加訴訟。本案現已審理終結。


原審法院經審理查明：2011年9月8日，原告黎川縣××汽車服務有限公司為贛F×××××號車輛向被告都××財產保險股份有限公司××市××務部投保團體意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，投保人數均為3人，被保險人以出險時的實際駕乘人員為準，保險期間自2011年9月10日0時起至2012年9月9日24時止。2011年9月9日，原告向被告繳清保費4800.01元。2011年9月13日，原告在保險合同簽收回執(zhí)、保險合同雙方特別約定說明、投保單上蓋章。保險單上格式條款特別約定第一條載明“每座總保險金額為人民幣40萬元，附加意外醫(yī)療保險保額為人民幣12萬元，意外傷害和附加意外醫(yī)療保險金額累計不超過40萬元”；第二條載明“保險人對被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日以內所支出意外醫(yī)療保險金，每人每次事故免賠額為人民幣200元，免賠后給付比例為80%”。都邦財產保險股份有限公司駕駛意外傷害保險條款載明在合同保險期內，保險人對意外身故、意外殘疾、意外醫(yī)療承擔保險責任。意外殘疾保險責任部分約定保險人對同一被保險人所負的殘疾賠償金給付最高以合同約定的保險金額為限，若保險人累計給付的意外殘疾保險金達到保險金額時，保險責任終止；殘疾程度第一級的，給付比例為100%。意外醫(yī)療保險責任部分約定保險人對被保險人自事故發(fā)生之日起一百八十日以內所支出的合理醫(yī)療費用，在扣除100元以后按90%給付意外住院醫(yī)療保險金。


2012年2月8日，原告雇傭的駕駛員楊某某駕駛贛F×××××號重型半掛牽引車牽引贛F5661掛號重型集裝箱半掛車行駛至廣東省××華南快速干線三期平沙出口匝道時，向右側翻碰撞護欄，造成楊某某受傷、乘車人李某死亡（系原告雇傭的另一位駕駛員）、車輛損壞的交通事故。經交警部門認定，楊某某負事故的全部責任，李某無事故責任。楊某某受傷后花費醫(yī)療費230042.05元，經鑒定構成一級傷殘和一級依賴某某。2012年11月21日，原告與楊某某簽訂交通事故人身損害賠償協(xié)議書，約定原告一次性賠償楊某某醫(yī)療費、后續(xù)康復治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、依賴某某費、精神撫慰金、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿某等共計人民幣730000元，楊某某將其作為被告保險公司所承保的司乘人員意外傷害保險的被保險人所享有的保險金索賠權益轉讓給原告。次日，楊某某向原告出具保險金申請給付權益轉讓書。楊某某在上述文書上捺印，并由女兒代為簽字，其妻子易某某作為代理人亦簽字捺印予以確認。因向被告保險公司理賠發(fā)生糾紛，原告遂于2013年1月22日訴至法院。


原審法院認為：原告投保人黎川縣××汽車服務有限公司向被告保險人都××財產保險股份有限公司××市××務部提出保險要求，并交清保費，被告向原告簽發(fā)保險單后，雙方簽訂的團體意外傷害保險和附加團體意外傷害醫(yī)療保險合同成立生效，受法律保護。保險事故發(fā)生后，被保險人楊某某及其親屬在交通事故人身損害賠償協(xié)議書、保險金申請給付權益轉讓書上簽字捺印，將其所享有的保險金請求權轉讓給原告，不違反法律規(guī)定，予以確認。原告因保險事故，向被保險人楊某某賠償730000元，而被告以合同約定“每座總保險金額為人民幣40萬元，附加意外醫(yī)療保險保額為人民幣12萬元，意外傷害和附加意外醫(yī)療保險金額累計不超過40萬元”為由計算理賠，并以此提出抗辯。被告主張附加意外醫(yī)療保險即駕駛意外傷害保險中的意外醫(yī)療保險責任部分，但根據相關條款，兩者的免陪額及給付比例均不相同，對該主張，不予采信。駕駛意外傷害保險已包含意外醫(yī)療保險責任部分，原告就附加意外醫(yī)療保險另行單獨繳納保險費，其目的在于保險事故發(fā)生后可獲得附加意外醫(yī)療保險限額范圍內的保險賠償數額。而根據被告意外傷害和附加意外醫(yī)療保險金額累計不超過400000元的計算方式，無論損失多少，原告始終無法獲得保險合同載明的120000元賠償金額，不能實現為獲得風險利益保障而支付保費的合同目的，勢必造成原告投保的保費與賠償限額這一權某、義務的不平等。故該約定排除了投保人、被保險人或者受益人依法享有的權某，應為無效。楊某某花費醫(yī)療費230042.05元，并構成一級傷殘，現原告要求被告給付保險金520000元，有事實和法律依據，予以支持。對于鑒定費2300元，鑒定費發(fā)票上載明的付款人是楊某某，不能證明該筆費用由原告支出，且已超過保險限額，不予支持。根據《中華人民共和國合同法》第五條、第三十九條、《中華人民共和國保險法》第十九條之規(guī)定，判決如下：一、被告都××財產保險股份有限公司××市××務部于本判決生效后十五日內支付原告黎川縣××汽車服務有限公司保險金520000元；二、駁回原告黎川縣××汽車服務有限公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。


上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部不服，上訴稱：上訴人與被上訴人簽訂的團體意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，合同內容及相關權某義務明確無疑，雙方意愿真實。其中的特別約定事項“每座總保險金額為人民幣40萬元，附加意外醫(yī)療保險保額為人民幣12萬元，意外傷害和附加意外醫(yī)療保險金額累計不超過40萬元”，上訴人已盡到明確告知義務，同時對于特約條款被上訴人也已了解并認可。從法理和事實上，均可以證明雙方關于保險合同內容及權某、義務均表示一致認可，特約條款真實有效。被上訴人一審時請求判決上訴人賠償保險金520000及承擔訴訟費，根據民事訴訟法“不告不理”原則，原審法院在做出判決時非依當事人請求，依職權擅自對合同條款及內容做出解釋，擴大了上訴人的賠償責任，違背合同訂立雙方所認可的特約條款之意愿，乃超越審理權限，適用程序不當。從保險合同的關系而言，本保單主險即基本險為團體意外傷害保險，附加險為團體意外傷害醫(yī)療保險，雖然免陪及保障權益不一致，但是附加險作為從險，只能依附于主險的存在而存在，不能單獨另立為新的保險，主險和附加險實為同一份保單，特約條款作為保險合同雙方對保單內容所作出約定的特別條款，根據特殊優(yōu)于普遍原則，特約條款之效力針對主、附險內容應當優(yōu)先適用，效力及于整份保單。故一審判決上訴人賠償人民幣520000元事實認定不清，適用程序不當，判決金額有誤。另外，庭審中，上訴人增加了一條上訴理由，即認為被上訴人的訴訟主體資格不符。根據上訴人調查的情況，被保險人并不知道他們轉讓的協(xié)議包含了團體意外傷害保險的400000元轉讓款，他們以為只是轉讓了車上的人身險50000元，被保險人是在不知情的情況下簽署了權益轉讓書，存在欺瞞行為，故該份權益轉讓書屬于效力待定。綜上請求二審法院依法撤銷原判并改判。


被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司答辯稱：上訴人與被上訴人簽訂的保險合同中的特別約定，并未向被上訴人做出解釋說明，且該特別約定內容違反了法律的規(guī)定，屬于強制性無效條款。上訴人認為原審法院違反不告不理原則不符合事實，我們明確的訴訟請求就是要求上訴人給付保險金520000元，而非400000元。上訴人當庭增加的上訴請求程序不合法，其在上訴期限內并沒有主張被上訴人主體不適格這一上訴請求，法院不應對該上訴請求進行審理。且該上訴請求也與事實不符。被上訴人與被保險人楊某某簽署的保險權益轉讓書，在一審審理××中還××現××號的筆誤，答辯人之后又到楊某某家中做出了轉讓書的更正書，并將原轉讓協(xié)議書中剩余的250000元做出了支付，被保險人又作出了書面的承諾書，明確了其轉讓給答辯人的團體意外傷害保險和附加團體意外傷害醫(yī)療保險兩個險種的保險金。因此，上訴人的上訴理由均不成立，請求駁回上訴，維持原判。


二審庭審中，上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部當庭申請證人出庭作證，由于不符合申請證人出庭作證的程序，且證人未到庭，本院當庭駁回了其申請。被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司提供了以下證據：證據1，《保險金申請給付權益轉讓書更正書》，欲證明對原簽訂的權益轉讓書中保險單號的筆誤進行更正；證據2，《承諾書》，欲證明被保險人楊某某及其委托代理人于2013年3月19日做出書面承諾，明確其轉讓給被上訴人的保險權益是團體意外傷害險和附加團體意外傷害醫(yī)療保險兩個險種的保險金；證據3，銀行轉賬憑條，欲證明被上訴人已將與楊某某簽訂的賠償協(xié)議中約定尚未支付的250000款項作了支付。上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部質證后認為，對證據1、證據2，經了解，被保險人楊某某簽署的前提是被上訴人要求他們把名字簽了之后再把250000元的賠償款支付到他們賬上。此外，對承諾書與更正書，楊某某家屬認為是50000元的保險，而不是本案所涉保險，被上訴人采取了欺瞞手法；對證據3的真實性、合法性與關聯(lián)性無異議。本院認為，被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司提交的證據1、2，上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部雖然認為被上訴人存在隱瞞事實、欺詐的情形，但是未能提供反駁證據，該證據可以證明被保險人楊某某將本案所涉的團體意外傷害險和附加團體意外傷害醫(yī)療保險兩個險種的保險權益轉讓給被上訴人的事實，本院予以采信。對被上訴人提供的證據3，上訴人未提出異議，可以證明被上訴人已經按照其與被保險人楊某某簽訂的協(xié)議履行了付款義務，本院予以采信。


經審理，除對原審法院認定的事實予以確認外，本院另查明：2013年3月19日，被保險人楊某某與被上訴人簽署了《保險金申請給付權益轉讓書更正書》，對雙方于2012年11月22日簽署的《保險金申請給付權益轉讓書》中的第12-14的“受讓人于2011年9月8日就贛F×××××／贛F5661掛號車向保險人投保了短期健康保險和意外傷害保險，保險單號：2070123311000187”更正為“受讓人于2011年9月8日就贛F×××××／贛F5661掛號車向保險人投保了《短期健康保險和意外傷害保險保險單》，保險單號：20701233110011000187”；第18行的“保險單號：2070123311000187”更正為“保險單號：20701233110011000187”。同日，楊某某出具了《承諾書》，同意將被上訴人于2011年9月8日就贛F×××××／贛F5661掛號車向上訴人投保的短期健康保險和意外傷害保險（保險單號：20701233110011000187）項下的被保險人所享有的“團體意外傷害”和“附加團體意外傷害醫(yī)療保險”的保險金申請給付權益轉讓給被上訴人，由被上訴人向上訴人申請索賠并領取保險金。


本案審理過程中，楊某某因與本案同一保險事故、同一保險合同向麗水市蓮都區(qū)人民法院起訴，請求都××財產保險股份有限公司××市××務部立即支付保險金400000元并承擔訴訟費用，麗水市蓮都區(qū)人民法院已立案受理，案號為（2013）麗蓮民初字第441號。據此，上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部與案外人楊某某均以麗水市蓮都區(qū)人民法院立案受理該案為由，向本院申請中止審理本案。本院認為，麗水市蓮都區(qū)人民法院受理的（2013）麗蓮民初字第441號案件的審理結果并非本案審理的依據，本案不符合中止審理的法律規(guī)定，故對上訴人及楊某某的中止審理申請不予準許。


本院認為，被上訴人黎川縣××汽車服務有限公司提供的《交通事故人身損害賠償協(xié)議書》、《保險金申請給付權益轉讓書》、《保險金申請給付權益轉讓書更正書》、《承諾書》等證據，可以證明本案所涉保險合同的被保險人楊某某已將案涉保險合同項下的保險金請求權轉讓給了被上訴人，該權益轉讓行為并未違反法律規(guī)定，原審法院予以確認并無不當。上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部認為被上訴人在上述權益轉讓過程中存在隱瞞事實、欺詐行為，但未提供證據證明，對該上訴理由，本院不予采信。關于涉案保險合同的特別約定條款即“每座總保險金額為人民幣40萬元，附加意外醫(yī)療保險保額為人民幣120000元，意外傷害和附加意外傷害醫(yī)療保險金額累計不超過40萬元”的效力問題，結合本案駕駛意外傷害保險條款中關于意外醫(yī)療保險責任的約定、短期健康保險和意外傷害保險保險單記載情況以及保險費繳費情況，可以認定投保人交納了附加團體意外傷害醫(yī)療保險的保險費，但被保險人或受益人根據上述特別約定條款并不能實際享受到相應的保險權益，原審法院據此認為該特別約定排除了投保人、被保險人或者受益人依法享有的權某，并認定該約定無效，符合《中華人民共和國合同法》第五條、第三十九條、《中華人民共和國保險法》第十九條之規(guī)定。綜上，上訴人的上訴理由不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：


駁回上訴，維持原判。


二審案件受理費2700元，由上訴人都××財產保險股份有限公司××市××務部負擔。


本判決為終審判決。




審 判 長 　 呂 湘


審 判 員　 蘇偉清


審 判 員 　李 洋










二○一三年五月二十七日


本件與原本核對無異


代 書記員　　張 琳