（2014）黃浦行初字第212號
——上海市黃浦區人民法院(2014-5-30)
（2014）黃浦行初字第212號
原告顧水娟。
委托代理人欒云丹，上海上華律師事務所律師。
被告上海市社會保險事業管理中心。
法定代表人施家儀。
委托代理人錢瑩。
委托代理人沈玉蓉。
原告顧水娟訴被告上海市社會保險事業管理中心(以下簡稱市社保中心)不服工傷醫療費用不予支付決定一案，向本院提起行政訴訟。本院立案受理后，在法定期限內向被告送達了起訴狀副本及應訴通知書。被告在法定舉證期限內向本院提交了作出被訴具體行政行為的證據和依據。本院依法組成合議庭，于2014年5月30日公開開庭審理了本案。原告顧水娟的委托代理人欒云丹，被告市社保中心的委托代理人錢瑩到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
2014年1月23日，被告市社保中心根據《中華人民共和國社會保險法》(下稱《社會保險法》)第八條，《上海市工傷保險實施辦法》第五條第三款、第四十五條第一款、第五十條等規定，對原告顧水娟作出工傷醫療費用不予支付的決定。
原告顧水娟訴稱：2012年1月14日，原告在上班途中發生非本人主要責任的交通事故，致殘程度九級，并于2012年3月1日被依法認定為工傷。2013年1月，原告因上述事故傷害再次接受治療，并于2013年6月27日，在上海市普陀區人民法院(2013)普民一(民)初字第3997號民事訴訟中，與案外人費某就上述治療產生的費用達成民事調解協議，由案外人費某支付原告醫療費人民幣5,000元(以下金額均為人民幣)。2014年1月15日，原告就再次治療的醫療費用9406.28元申請被告支付。被告于2014年1月23日作出作出《辦理情況回執》告知原告其申請不符合政策規定，不能辦理。原告認為其申請符合相關法律及政策規定，故起訴至法院請求判決撤銷被告于2014年1月23日作出工傷醫療費用不予支付的決定。
被告市社保中心辯稱：被告針對原告的申請，經審查認為原告的工傷系由案外人費某的原因造成，并由案外人負全部責任，原告也未向被告提供案外人費某不能支付醫療費用的相關證據，且在民事訴訟中自愿與案外人達成調解協議，故被告根據《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款作出被訴工傷醫療費用不予支付的決定并無不當，請求法院駁回原告的訴訟請求。
經審理查明：2012年1月14日，原告在上班途中發生交通事故，經上海市同濟醫院診斷為左鎖骨中斷骨折。上海市公安局普陀分局交通警察支隊出具《道路交通事故認定書》認定，上述交通事故由案外人費某負全部責任。2012年3月1日，上海市松江區人力資源和社會保障局認定原告因上述交通事故造成的傷害為工傷。2013年4月3日，原告經上海市松江區勞動能力鑒定委員會鑒定為因公致殘程度九級。之后，原告因上述事故傷害再次入院接受治療。2013年6月27日，在上海市普陀區人民法院(2013)普民一(民)初字第3997號民事訴訟中，原告與案外人費某就再次治療期間的醫療費用賠償爭議達成民事調解協議，由案外人費某支付原告醫療費5,000元。2014年1月15日，原告就再次治療期間的醫療費用9406.28元向被告申請支付。被告于同日受理后，經審查，認為原告的工傷系由案外人費某的原因造成的并由費某負全部責任，在民事訴訟中原告自愿與費某達成調解協議，原告也未向被告提供案外人費某不能支付醫療費用的相關證據，故根據《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規定，作出不予支付的決定，并出具《辦理情況回執》送達原告，告知其申請不符合政策規定，不能辦理。原告收悉后不服，向本院提起行政訴訟。
上述事實由原告、被告分別出示的工傷認定書、鑒定結論書、道路交通事故認定書(簡易程序)、辦理情況回執、發票總金額為9406.28元的醫保服務窗口工傷和職業病醫療費預審核單及相關費用憑證，原告出示的上海市同濟醫院門急診病歷及放射診斷報告，被告出示的工傷保險待遇申請表、受理情況回執、原告的身份證及銀行卡復印件、發票總金額為344.00元的醫保服務窗口工傷和職業病醫療費預審核單、上海市同濟醫院出院記錄以及當事人庭審陳述等證據證明。
本院認為：根據《社會保險法》第八條、《上海市工傷保險實施辦法》第五條第三款、滬府辦發〔2013〕22號《上海市人民政府辦公廳關于印發上海市社會保險事業管理中心主要職責內設機構和人員編制規定的通知》等有關規定，被告市社保中心具有統一經辦本市社會保險業務，負責社會保險待遇支付等法定職權。本案中，被告收到原告的申請后，經審查在法定期限內作出行政決定并以書面方式告知原告，行政程序合法。根據《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規定，由于第三人的原因造成工傷，由第三人支付醫療費用，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。本案原告的工傷系由案外人費某的原因造成，上海市公安局普陀分局交通警察支隊出具的《道路交通事故認定書》認定案外人費某負全部責任，故應由費某支付原告醫療費用，且原告與費某已在民事訴訟中達成調解協議，不存在上述法律規定中“第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人”的情形，故被告根據《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規定針對原告的申請作出不予支付的決定并無不當。因此，原告要求撤銷被告作出的工傷醫療費用不予支付決定的訴訟請求，缺乏事實根據和法律依據，本院不予支持。據此，依照《最高人民法院關于執行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第五十六條第(四)項之規定，判決如下：
駁回原告顧水娟的訴訟請求。
案件受理費人民幣50元(原告已預交)，由原告顧水娟負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內提起上訴，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數遞交上訴狀副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
審 判 長 王艷姮
代理審判員 沈 丹
人民陪審員 王 侃
二〇一四年五月三十日
書 記 員 劉 穎
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