傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生發(fā)展及其制度特征
傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新中國成立后，以集體經(jīng)濟(jì)組織為依托，通過農(nóng)民、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生組織與集體經(jīng)濟(jì)互助合作，為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)的集體互助醫(yī)療保障制度。它在籌資上依賴集體經(jīng)濟(jì)組織支持；在醫(yī)療服務(wù)供給和基金管理上依賴農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生組織。合作醫(yī)療制度在發(fā)展演變過程中，由于不同時期公共權(quán)力介人程度不同，其制度內(nèi)容與性質(zhì)呈現(xiàn)出動態(tài)變遷的特征。本節(jié)試就農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的宏觀制度背景、沿革歷史、制度建設(shè)狀況、政治公權(quán)力的介入和影響、法律和政策在其中的地位和作用等問題作系統(tǒng)梳理，在此基礎(chǔ)之上，對其興衰的制度特征和性質(zhì)變遷做深層剖析。
一、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的制度背景
20世紀(jì)50年代，我國計劃經(jīng)濟(jì)下二元戶籍制度建立之初，政府財力有限，只顧及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的建立，農(nóng)村醫(yī)療保障出現(xiàn)了制度性空缺。農(nóng)村合作醫(yī)療最早源于村民在合作化運(yùn)動背景下的實(shí)踐與創(chuàng)造。
(一)城鄉(xiāng)隔離的二元戶籍制度把農(nóng)民固著在農(nóng)村
“一五”計劃執(zhí)行時期，黨和國家重點(diǎn)發(fā)展工業(yè)，大力加強(qiáng)城市建設(shè)。由于城市生活的吸引力以及戶口管理制度不健全等諸多因素，這一時期成為新中國歷史上戶口遷移最頻繁的時期，城市人口的劇增使城市容納能力受到挑戰(zhàn)。當(dāng)時，基于在低水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下迅速推進(jìn)工業(yè)化進(jìn)程的考慮，中央政府多次指示，要求公安機(jī)關(guān)嚴(yán)格戶口管理。1955年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立經(jīng)常性戶口登記制度的指示》和《關(guān)于城鄉(xiāng)劃分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》，統(tǒng)一全國城鄉(xiāng)戶口登記，確定將“農(nóng)業(yè)人口”和“非農(nóng)業(yè)人口”作為人口統(tǒng)計指標(biāo)。1958年1月，我國第一個戶籍管理法規(guī)《戶口登記條例》頒布實(shí)施，使二元戶口登記成為經(jīng)常性制度。“公民由農(nóng)村遷往城市，必須持有勞動部門的錄用證明，學(xué)校的錄取證明，或者城市戶口登記機(jī)關(guān)的準(zhǔn)予遷入的證明，向常住地戶口登記機(jī)關(guān)申請辦理遷出手續(xù)。”[25]這樣，人口從農(nóng)村向城市遷移的管理制度與國家勞動就業(yè)制度高度協(xié)同，并受到國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的強(qiáng)有力制約。城鄉(xiāng)二元分割管理制度化，從此將農(nóng)民固著在農(nóng)村。
(二)二元醫(yī)療保障制度的確立將農(nóng)民排斥于國家醫(yī)療保障體系之外
城鄉(xiāng)二元戶口分割管理制度化的同時，政府各相關(guān)部門也配套建立了就業(yè)、住房、教育、社會保障等二元關(guān)聯(lián)制度體系。在城鎮(zhèn)，政府首先建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，即公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。
公費(fèi)醫(yī)療制度是指我國為國家工作人員建立的，通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)的一種醫(yī)療保障制度。1952年，政務(wù)院和衛(wèi)生部先后發(fā)布了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人
員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》、《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》等，正式確定了我國的公費(fèi)醫(yī)療制度。享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的范圍包括國家機(jī)關(guān)、全民所有制事業(yè)單位的工作人員和離退休人員。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國家財政安排，實(shí)行專款專用，單位統(tǒng)一使用的原則。經(jīng)費(fèi)開支的標(biāo)準(zhǔn)，由國家根據(jù)職工對醫(yī)藥方面的實(shí)際需要和國家財力，以及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)所能提供的資源，確定每人每年享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的預(yù)算定額，將經(jīng)費(fèi)撥交地方財政管理使用，實(shí)際超支部分由地方財政補(bǔ)貼。
勞保醫(yī)療制度，是指我國為保障企業(yè)職工的健康而建立的，對企業(yè)職工因病或非
因工傷殘可按規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)社會保障制度。[28]我國勞保醫(yī)療制度是
根據(jù)政務(wù)院1951年2月公布試行、1953年1月修訂的《勞動保險條例》建立的。享受勞保醫(yī)療待遇的是全民所有制企業(yè)職工以及國營農(nóng)、林、牧場等部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。該條例規(guī)定，其保險項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)與公費(fèi)醫(yī)療基本相同，但是管理體制、經(jīng)費(fèi)來源和開支范圍與公費(fèi)醫(yī)療有所不同。勞保醫(yī)療由企業(yè)行政自行管理；按工資總額的3％提取保險金，1957年調(diào)整為4．5％一5．5％，勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)國家規(guī)定必須
專款專用，單位統(tǒng)一使用；支付范圍，除了包括職工醫(yī)藥費(fèi)外，還支付企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)務(wù)經(jīng)費(fèi)等。
雖然勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療有所不同，但在當(dāng)時計劃經(jīng)濟(jì)體制下，企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營
權(quán)和財務(wù)分配權(quán)，基本上都由國家計劃統(tǒng)一調(diào)度和安排，而且，勞保保險的項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)也與公費(fèi)醫(yī)療基本相同。因此，二者都屬國家提供的醫(yī)療公共產(chǎn)品。
這樣，國家為了全面推進(jìn)工業(yè)化，在有限資源分配的情況下，建立了以二元戶籍制度為表征、以社會保障制度為內(nèi)容的二元戶籍制度體系。在鄉(xiāng)村，則將農(nóng)民的醫(yī)療保障附著于土地之上，主要依靠家庭保障，從而造成了農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度的缺失。當(dāng)時，由于農(nóng)村生產(chǎn)力低下，缺醫(yī)少藥、疾病流行、診治困難等問題十分普遍o[30]正是在這樣的社會背景下，農(nóng)民自發(fā)地將合作化的思想和合作社組織，從生產(chǎn)領(lǐng)域創(chuàng)造性地運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，合作醫(yī)療制度應(yīng)運(yùn)而生。
二、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自發(fā)產(chǎn)生(1955—1958年)
(一)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生
農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早出現(xiàn)在山西省高平縣米山鄉(xiāng)。1955年5月1日，全國第一個衛(wèi)生保健站——米山聯(lián)合保健站正式掛牌成立。該保健站利用互助共濟(jì)的辦法，在鄉(xiāng)人民委員會(鄉(xiāng)政府)領(lǐng)導(dǎo)下，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同集資建站。保健站經(jīng)費(fèi)的來源有三：(1)農(nóng)民的“保健費(fèi)”；(2)農(nóng)業(yè)社公益金中提取15％～20％：
(3)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。每個社員每年只出幾角錢，便可享受醫(yī)療保健服務(wù)。醫(yī)生的報酬采取記工分與支付現(xiàn)金相結(jié)合的辦法予以解決。這樣，聯(lián)合保健站由社員群眾出“保健費(fèi)”，生產(chǎn)合作社出公益金補(bǔ)助、與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入相結(jié)合的辦法，建立起了集體醫(yī)
療保健制度。它所實(shí)行的聯(lián)合保健制度被稱為合作醫(yī)療制度的雛形。依靠當(dāng)時的低物價和集體經(jīng)濟(jì)，這一制度極大改變了當(dāng)?shù)厝罕娙贬t(yī)少藥的狀況。根據(jù)直接參與過這
段歷史的、當(dāng)時的衛(wèi)生部醫(yī)政司老司長張自寬的回憶：
米山鄉(xiāng)的上述做法，……當(dāng)時我們曾概括地總結(jié)了三大好處：一是多方集資建站，有利于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)；二是建立集體保健醫(yī)療制度，“無病早防，有病早治”，有利于保護(hù)農(nóng)民健康；三是部分地沖破了把醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)來源完全依賴于“治病收費(fèi)”的舊傳統(tǒng)，為貫徹預(yù)防為主的方針，解決醫(yī)療和預(yù)防的矛盾創(chuàng)造了有利條件。
之后，米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)得到推廣，在山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。[32]1956年，河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。[33]到1958年，合作醫(yī)療制的村覆蓋率達(dá)到10％。[4]這些具有互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療合作組織為后來合作醫(yī)療制度的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
(二)農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與政治保障
傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生，得益于農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動。農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動為合作
醫(yī)療制度的產(chǎn)生提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與政治保障。
1．農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動為傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。農(nóng)業(yè)合作社走
向高級化階段時，社員的主要生產(chǎn)資料轉(zhuǎn)化為合作社集體所有，社隊的物質(zhì)基礎(chǔ)大大
增強(qiáng)，有利于農(nóng)村生產(chǎn)力的發(fā)展和集體經(jīng)濟(jì)公共財產(chǎn)的積累，為傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的
產(chǎn)生準(zhǔn)備了一定的物質(zhì)條件。
自新中國成立到1956年底，中國共產(chǎn)黨在土改基礎(chǔ)上，引導(dǎo)個體農(nóng)民開展農(nóng)業(yè)合
作化運(yùn)動，經(jīng)過互助組、初級社、高級社，逐步走向集體化，在廣大農(nóng)村建立了社會主義經(jīng)濟(jì)制度，這是農(nóng)村一場深刻的社會經(jīng)濟(jì)關(guān)系變革運(yùn)動。到1955年12月底，全國共有高級社17270個，為1955年6月底的32倍多o[35]1955年11月全國人大常委會通過
的《農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程草案》第3條規(guī)定：
農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化的發(fā)展，分做初級和高級兩個階段。……隨著生產(chǎn)的發(fā)展和社員
的社會主義覺悟的提高，合作社對于社員的土地逐步地取消報酬；對于社員交來統(tǒng)一
使用的別的生產(chǎn)資料，……陸續(xù)地轉(zhuǎn)為會社公有，也就是全體社員集體所有。這樣，合作社就由初級階段逐步地過渡到高級階段。高級階段的合作社屬于完全的社會主義
的性質(zhì)。在這種合作社里，社員的土地和合作社所需要的別的生產(chǎn)資料，都已經(jīng)公有
化了。
合作社的發(fā)展得到了法律制度的保障和鼓勵，從1956年1月起，就轉(zhuǎn)入了以發(fā)展
高級社為中心的階段，全國普遍興辦，爭先恐后進(jìn)入社會主義。由農(nóng)民自發(fā)創(chuàng)造的合
作醫(yī)療制度，正是興起于這一時期。合作醫(yī)療基金很重要的一部分是來源于高級社的
公益金，體現(xiàn)了合作醫(yī)療制度從經(jīng)濟(jì)上對高級社的依賴性。
2．農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生提供了政治保障。合作社承擔(dān)了農(nóng)村社會主義生產(chǎn)關(guān)系的政治角色，這使其擔(dān)負(fù)包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的公共職能具備了理論上的正當(dāng)性與合理性。
農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動不僅是一個經(jīng)濟(jì)組織發(fā)展的問題，而且代表著中國社會主義制度
在農(nóng)村的建立，是一個重大的政治制度問題。正如毛澤東所說：“農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動，從一開始，就是一場嚴(yán)重的思想的和政治的斗爭”o(36]1954年憲法第7條明確了它的經(jīng)濟(jì)和政治性質(zhì)：
合作社經(jīng)濟(jì)是勞動群眾集體所有制的社會主義經(jīng)濟(jì)，或者是勞動群眾部分集體所
有制的半社會主義經(jīng)濟(jì)。國家保護(hù)合作社的財產(chǎn)，鼓勵、指導(dǎo)和幫助合作社經(jīng)濟(jì)的發(fā)
展，并且以發(fā)展生產(chǎn)合作為改造個體農(nóng)業(yè)和個體手工業(yè)的主要道路。
高級社被政治化的結(jié)果，就使得它承擔(dān)提供包括社會醫(yī)療保障在內(nèi)的公共職責(zé)成
為應(yīng)有之義。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》第51條規(guī)定：
合作社對于因公負(fù)傷或者因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)治，并且酌量給以勞動日作為
補(bǔ)助；對于因公死亡的社員的家屬要給以撫恤。
傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)，是合作社這一經(jīng)濟(jì)與政治制度及其理念被農(nóng)民創(chuàng)
造性運(yùn)用的結(jié)果。因此，山西高平米山鄉(xiāng)合作醫(yī)療的創(chuàng)舉，因其政治上符合社會主義
發(fā)展的理念，得到了衛(wèi)生部、國務(wù)院等部門的認(rèn)可，他們認(rèn)為，這種集體醫(yī)療保健制度，“初步實(shí)行了走上集體化農(nóng)民的‘無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠’的想，為農(nóng)村預(yù)防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎(chǔ)”。在衛(wèi)生部肯定了米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)后，1956年，衛(wèi)生部報請周恩來總理同意，把米山保健站的經(jīng)驗(yàn)在全國推廣。[37]
(三)農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展初期的規(guī)范性依據(jù)一兼與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度相比較
從1955年中國農(nóng)民自發(fā)創(chuàng)造建立合作醫(yī)療制度開始，直到1957年，才有國家有關(guān)
部門的零星關(guān)注、認(rèn)可與原則性規(guī)定。
1957年8月《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)的指示》[38]指出：
(目前基層衛(wèi)生組織)按性質(zhì)劃分有國家舉辦的和群眾舉辦的；其中數(shù)目最多、力
量較大的是群眾性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)……基本上有以下兩種：一、個體開業(yè)醫(yī)生自愿組織起來
的聯(lián)合診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生所；……據(jù)統(tǒng)計全國已有五萬所以上。二、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，在某些農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展較早的地區(qū)建立的較多，目前約有一萬余個。
農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站，是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的衛(wèi)生福利事業(yè)機(jī)構(gòu)，也是農(nóng)村基
層衛(wèi)生組織之一。……隨著農(nóng)業(yè)合作社的鞏固和發(fā)展，在需要與可能的原則下，穩(wěn)步
地發(fā)展。
從規(guī)范的性質(zhì)上看，該指示是衛(wèi)生部發(fā)布的一個規(guī)范性文件，它到底應(yīng)定性為政
策39]規(guī)范還是法律規(guī)范關(guān)系并不大，因?yàn)楫?dāng)時具有規(guī)范性的政策和法律都可以作為法的淵源。新中國成立初期，立法的粗疏使得法律作為調(diào)整各種社會關(guān)系的規(guī)范體系
顯得稀缺和薄弱，當(dāng)有大量社會關(guān)系沒有法律依據(jù)但又需要規(guī)范調(diào)整時，政策在很多
時候就承擔(dān)著法律的職能。政策功能的這種越位在當(dāng)時是得到上自國家、下到百姓的
認(rèn)可，這也是與中國共產(chǎn)黨在解放前所積累的執(zhí)政經(jīng)驗(yàn)緊密相關(guān)的，甚至有學(xué)者著文
認(rèn)為，在毛澤東為核心的中國共產(chǎn)黨第一代領(lǐng)導(dǎo)集體的治國方略中，“政策為主、法律為輔是基本特征”。[41]
雖然合作醫(yī)療的相關(guān)政策在當(dāng)時可以被當(dāng)作法律法規(guī)一樣執(zhí)行。但是，與城市醫(yī)
療保障制度對比，差異也是明顯的：第一，從規(guī)范的產(chǎn)生路徑來看，作為保護(hù)人民身體健康的醫(yī)療保障制度，對城鎮(zhèn)職工的公費(fèi)醫(yī)療保障，國家通過立法的方式進(jìn)行規(guī)范，而且制定時間比較早，是先有法律規(guī)范后有制度推行，是一種強(qiáng)制性的制度變遷；而農(nóng)村的合作醫(yī)療保障制度則是在國家立法缺失的情況下，先由農(nóng)民創(chuàng)造出來，然后由國家通過政策的形式加以認(rèn)可，是一種誘致性制度變遷。第二，從立法層級上看，城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療保障法律制度的立法主體是政務(wù)院；而合作醫(yī)療制度的規(guī)范制定主體是衛(wèi)生部，前者的立法層級高于后者。第三，從規(guī)范內(nèi)容上看，對城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療保障是一種專門立法，而對合作醫(yī)療制度的規(guī)范可以說只是對“農(nóng)村基層衛(wèi)生組織”進(jìn)行規(guī)范的一個部分而已。第四，從經(jīng)費(fèi)來源上看，城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療保障以國家財政為后盾，有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源；而農(nóng)村合作醫(yī)療保障則是以主要依賴農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織自身的經(jīng)濟(jì)積累和農(nóng)民的集資，經(jīng)費(fèi)來源穩(wěn)定性差。第五，從管理機(jī)構(gòu)來看，城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療由財政統(tǒng)一安排，單位依法使用管理；而農(nóng)村合作醫(yī)療則由合作社舉辦的保健站管理。
綜上所述，新中國成立初期，國家醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)，從經(jīng)費(fèi)保障到制度規(guī)范都放在了城市。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度在產(chǎn)生之初，并沒有引起政府的太多關(guān)注與重視。
摘自：孫淑云著《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究》
