按照侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的規(guī)定，與“不能取得患者本人意見(jiàn)”并列的還有“不能取得患者近親屬意見(jiàn)”的情形。也就是說(shuō)，只有在兼具二者的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方能按照法律規(guī)定的程序采取對(duì)生命垂危患者的緊急救治。與不能取得患者本人意見(jiàn)不同，不能取得患者近親屬意見(jiàn)的情況更為復(fù)雜，本文將該類情形詳細(xì)分析如下：

（一）近親屬不明

關(guān)于“近親屬”的概念，現(xiàn)行法律并沒(méi)有做出明確的界定和規(guī)范。按照《民法通則意見(jiàn)》第12條的規(guī)定，在民事法律關(guān)系中使用“近親屬”這一概念，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女，外孫子女。而對(duì)于這些近親屬之間的順位問(wèn)題，法律和司法解釋并沒(méi)有予以明確規(guī)定。但從繼承法第十條規(guī)定的繼承人范圍及繼承順序來(lái)看，在近親屬中實(shí)際上是存在不同順位的，第一順位的近親屬應(yīng)為配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母則應(yīng)作為第二順位的近親屬。這一點(diǎn)在《精神損害賠償司法解釋》第七條的規(guī)定中也有所體現(xiàn)。按照這一司法解釋的規(guī)定，在自然人因侵權(quán)行為致死，或者自然人死亡后其人格或者遺體遭受侵害時(shí)，死者的配偶、父母和子女擁有向人民法院起訴請(qǐng)求賠償精神損害的權(quán)利，僅在沒(méi)有配偶、父母和子女的情況下，可以由其他近親屬提起訴訟。因而可以認(rèn)為，配偶、父母、子女權(quán)利優(yōu)先于其他近親屬，即在親屬順位上，配偶、父母、子女應(yīng)認(rèn)為屬于第一順位，而其他近親屬則屬于第二順位。對(duì)于患者的緊急救治，是否應(yīng)當(dāng)將不能取得近親屬意見(jiàn)的范疇，限定在第一順位的近親屬中，存在一定認(rèn)識(shí)上的分歧。從更方便、快捷采取救治措施的角度看，似應(yīng)當(dāng)將全部近親屬均納入“近親屬”的范疇，而不應(yīng)僅限于第一順位的近親屬。近親屬不明而需要實(shí)施緊急救治的情況，通常發(fā)生在因意外事故而遭受損害的情形�；颊弑旧砩矸莶幻�，或者不能從患者身上取得任何其近親屬的信息，都應(yīng)認(rèn)為屬于“近親屬不明”的情形。而只有在不能獲得患者全部近親屬信息的情況下，才能認(rèn)為屬于“近親屬不明”。這一對(duì)近親屬范圍的界定，同樣也應(yīng)適用于聯(lián)系和取得近親屬意見(jiàn)的其他情形。

（二）不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬

在緊急情況下，近親屬表達(dá)對(duì)患者采取何種救治的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)時(shí)效性。在患者面臨生命垂危或同等緊迫的救治需求情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)聯(lián)系患者近親屬表達(dá)救治意見(jiàn)非常重要，而且要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)時(shí)限的聯(lián)系患者近親屬，一方面會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下取得患者近親屬意見(jiàn)的義務(wù)，另一方面也與緊急救治的時(shí)間性需求不符。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在判斷需要采取緊急救治措施，并與患者近親屬進(jìn)行聯(lián)系，但沒(méi)有能夠在采取相應(yīng)醫(yī)療措施所容許的等候時(shí)間內(nèi)聯(lián)系到患者近親屬時(shí)，就屬于“不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬”的情形。

（三）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)

除無(wú)法獲知患者近親屬信息、無(wú)法及時(shí)聯(lián)系患者近親屬外，實(shí)踐中還存在近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的情形。近親屬拒絕發(fā)表對(duì)處于緊急危險(xiǎn)狀態(tài)下患者的救治意見(jiàn)，客觀效果與近親屬不明和無(wú)法及時(shí)聯(lián)系到近親屬?zèng)]有區(qū)別，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員仍然不能獲得采取相應(yīng)救治措施的知情同意認(rèn)可，因而此種情形也應(yīng)當(dāng)被納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定取緊急救治措施的適用情形范疇。近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)，除了明確拒絕對(duì)是否以及采取何種救治措施發(fā)表意見(jiàn)外，還應(yīng)當(dāng)包括近親屬拖延發(fā)表意見(jiàn)以致超出相應(yīng)醫(yī)療措施所容許的等候時(shí)間，近親屬發(fā)表的意見(jiàn)模糊、不確定，在通常意義上不能理解和確定其具體救治意見(jiàn)等情形。概言之，以正常語(yǔ)境下的理解，根據(jù)患者近親屬所發(fā)表的意見(jiàn)，不能確定應(yīng)當(dāng)采取何種救治措施的，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為屬于近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的情形。

（四）近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)

如前所述，近親屬的范圍包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女，外孫子女，即使區(qū)分近親屬的順位，第一順位的近親屬亦包括配偶、父母、子女。在出現(xiàn)患者生命垂危的緊急情況時(shí)，患者近親屬的意見(jiàn)不一致的情況實(shí)踐中并不鮮見(jiàn)。在此情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上亦難以獲得患者近親屬明確的救治意見(jiàn)，從有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取緊急救治措施的角度看，應(yīng)當(dāng)將其納入侵權(quán)責(zé)任法第五十六條適用范疇。

需要指出的是，在患者第一順位近親屬意見(jiàn)與第二順位近親屬意見(jiàn)不一致時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)認(rèn)為屬于“近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)”的情形？從現(xiàn)行法律和司法解釋的規(guī)定看，并沒(méi)有明確賦予第一順位近親屬以表達(dá)救治意見(jiàn)的優(yōu)先權(quán)，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為只要有近親屬表達(dá)不同的救治意見(jiàn)，均屬于“近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)”的情形。這種解釋傾向，實(shí)際上可以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下取得近親屬一致意見(jiàn)的義務(wù)，有利于鼓勵(lì)其根據(jù)專業(yè)判斷對(duì)患者采取相應(yīng)救治措施。不過(guò)，從情理上看，通常第一順位近親屬與患者的親密程度和利益牽涉度，要明顯高于第二順位近親屬。因此，如果第一順位近親屬之間能夠達(dá)成一致意見(jiàn)，按照他們的一致意見(jiàn)實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療救治，通常并不會(huì)引發(fā)醫(yī)療侵權(quán)糾紛，因?yàn)榈谝豁樜坏慕�親屬同時(shí)也是侵權(quán)損害賠償?shù)臐撛跈?quán)利人。相反，如果沒(méi)有采納第一順位近親屬的救治意見(jiàn)實(shí)施救治，則容易引發(fā)糾紛。

（五）近親屬與患者本人意見(jiàn)不一致

囿于中國(guó)的傳統(tǒng)文化和現(xiàn)實(shí)國(guó)情，出于嚴(yán)重疾病要對(duì)患者本人保密、不同診療方案下醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相差巨大等諸多因素考慮，即使是非緊急狀態(tài)下，很多時(shí)候醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)診療方案的選擇，也并非直接聽(tīng)從于患者本人的意見(jiàn)，而是要聽(tīng)取患者近親屬的意見(jiàn)。從實(shí)踐中的情況看，醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)患者與近親屬意見(jiàn)不一致的情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以誰(shuí)的意見(jiàn)為準(zhǔn)采取救治措施，存在較大爭(zhēng)議。該問(wèn)題背后涉及醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)判斷等更深層面的問(wèn)題，難以僅從法律層面給出明確而又合適的答案。但從理論上分析，當(dāng)近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)獨(dú)立對(duì)患者的病情作出判斷，并以最有利于患者的方式進(jìn)行救治，而不應(yīng)當(dāng)直接聽(tīng)從于患者近親屬的意見(jiàn)。但這種判斷在實(shí)踐中存在明顯的操作上的困難，極易成為矛盾糾紛的觸發(fā)點(diǎn)，更兼涉及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，容易成為掣肘醫(yī)務(wù)工作者采取診療措施的重要因素。如何從法律層面作出準(zhǔn)確界定，尚需結(jié)合實(shí)踐和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步摸索。

除了上述幾種典型情況外，實(shí)踐中還可能發(fā)生各種極端情形，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者本人和其近親屬意見(jiàn)，而不得不依從法定程序直接決定是否以及采取何種緊急救治措施。從法律規(guī)定的角度上看，應(yīng)當(dāng)設(shè)定兜底條款，為相關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治措施權(quán)利預(yù)留法律適用通道。


摘自：《民事審判指導(dǎo)與參考(2018年第1輯)(總第73輯)》P82-85頁(yè)，人民法院出版社2018年3月出版。內(nèi)容簡(jiǎn)介：由人民法院民事審判庭編，為中國(guó)審判指導(dǎo)系列叢書之一。旨在傳播人民法院和地方各級(jí)人民法院的民事審判工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疑難精典案例進(jìn)行探討與解析，提供審判實(shí)踐中解決疑難問(wèn)題的思路，是人民法院民一庭履行對(duì)下指導(dǎo)的工作平臺(tái)。

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