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（供發放司法救助金用）

【說明】
　　1.本樣式根據《最高人民法院關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》第十四條、第二十條和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第二十一條制作，供人民法院發放國家司法救助資金用。
　　2.本表中備注欄，可附關于司法救助承諾等事項。
　　3.本表至少一式兩份，其中至少一份連同救助決定書一并報送有關部門備案，其余存檔、附卷。