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申請人：（基本情況） 
請求事項： 
　　延期執(zhí)行（）Χ法民初字第ΧΧ號民事判決書 
事實與理由： 
　　（寫明原判決書的內容、延期執(zhí)行的具體事實等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日