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（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）于ХХ年Х月Х日來到我處（或在ХХ地），在我的面前，在前面的受贈(zèng)書上簽名（蓋章或按手印）。 

　　ХХХ的受贈(zèng)行為符合〈中華人民共和國(guó)民法通則〉第五十五條的規(guī)定。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日