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申請人名稱：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

電話(含地區號)：

傳真(含地區號)：

代理組織名稱：

商標注冊號：

類別：

補發證明事項：

    申請人章戳(簽字)：                                                                           代理組織章戳：

代理人簽字：     

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．收費標準：出具商標證明費100元。

3．補發證明事項一欄內應填寫“變更注冊人、變更商標其他事項、轉讓、續展”中的一項。

4．共有商標申請補發證明，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人的授權。