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              設立油污損害賠償責任限制基金申請書

    申請人……（寫明姓名或名稱、住所地等基本情況）。
    請求事項……（要求設立海事賠償責任限制基金的數額）。

　　請求理由：本申請人所屬（或承租、經營、承保）的……（寫明船籍、船名等船舶基本情況），于______年______月______日______時 ______分在……（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生油污損害，已給下列利害關系人造成經濟損失：……（寫明已知的利害關系人的名稱、地址和通訊方法）
    根據《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第一百零一條的規定，特提出設立油污損害賠償責任限制基金申請。

    此致
中華人民共和國______海事法院

    附：（相關證據材料）

申請人：_____（簽章）
_____年_____月_____日