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____市公安局____分局

強制戒毒/延長強制戒毒決定書

___公（　）強戒決字［　］第____號

被強制戒毒人________________　性別____________　　出生日期　_________

現住址_______________________________________________________________

工作單位_____________________________________________________________

現查明_______________________________________________________________

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根據《強制戒毒辦法》第_____條第______款的規定，我局決定對其強制戒毒／延長強制戒毒_______________________。

如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向上一級公安機關或者本級人民政府申請行政復議或者依法向人民法院提起行政訴訟。

強制戒毒所名稱：___________________________________

地址_______________________________________________

（公安機關印章）

___年___月___日

被強制戒毒人（簽名）：________

___年___月___日

一式三份，被強制戒毒人、強制戒毒所各一份，一份附卷。