委托單位： 住所地：________________________
法定代表人： 職務：__________________________
受委托人： 單位：__________________________
職務： 住址：__________________________
受委托人： 單位：__________________________
職務： 住址：__________________________
現委托上述受委托人在我單位與 因 糾紛一案中，作為我方的仲裁代理人。
代理 人的代理權限為：__________________________
代理 人的代理權限為：__________________________
委托單位：_________
___________（蓋章）
法定代表人：_______
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