罪犯收監身體檢查表

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　　┃姓名　┃　　　　　　　　　┃性　┃　　　　┃　出生日期　┃　　年　　月　　日　　　　　　┃
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　　┃民族　┃　　　　　┃　婚否　　┃　┃家庭住址┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃罪名　┃　　　　　　　　　　　┃　刑種　┃　　　　　　┃刑期　┃　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃身高　┃　　公分　　　　　┃體重　┃　　公斤　　　　　　　┃　血型┃　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　頭　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　部　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　發　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　須　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　體　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　貌　┃　臉　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　特　┃　都　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　征　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　四　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　肢　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　其　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　他　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　既　┃病名　　　┃肝炎　┃痢疾　┃傷寒　　┃肺結核　┃皮膚病　┃性病　┃精神病　┃其他　┃
　　┃　往　┃　　　　　┃　　　┃　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃
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　　┃　病　┃患病　　　┃　　　┃　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃
　　┃　史　┃時間　　　┃　　　┃　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃
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　　┃　　　┃一般狀態　　　　　┃　　　　　　　　┃　　血壓　　　　　┃　　kpa　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　　┃　　內科　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　外科　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃檢　　┃　五官科　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃查　　┃　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃項　　┃　皮膚科　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃目　　┃　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　婦科　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　x 線　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　化驗　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　其他　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃主檢　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　醫　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　院　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃醫師　┃　　簽字：　　　　　　　　　　　　　┃　　意　┃　　(公章)　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意見　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　┃　　見　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　┃
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