行政復(fù)議調(diào)解書
(2012-5-30 9:37:40)
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議調(diào)解書
×公復(fù)調(diào)字[ ] 號
申請人：
住所：（聯(lián)系地址）
聯(lián)系電話：
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
被申請人：（名稱）
住所：（聯(lián)系地址）
法定代表人或者主要負責(zé)人： （姓名） 職務(wù)：
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
申請人對被申請人 （具體行政行為）
不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理。
申請人請求：（申請人提出的請求內(nèi)容和理由）
經(jīng)審理查明： （審查認定的事實和理由）
。
根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第五十條的規(guī)定，本機關(guān)按照自愿、合法的原則進行調(diào)解，當(dāng)事人達成如下協(xié)議： （協(xié)議的
具體內(nèi)容）
。
本調(diào)解書經(jīng)當(dāng)事人簽字，即具有法律效力。
申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
