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  • 工傷醫藥費超出保險報銷范圍 法院判決不屬勞動爭議處理范圍另行協商處理

    Law-lib.com  2023-3-17 15:37:53  中國法院網


      職工因遭遇工傷事故在治療過程中會產生醫療費用,倘若該費用超過工傷保險待遇中的醫療費的部分,應如何處理呢?近日,江蘇省南通市通州區人民法院審理了一起勞動爭議案件,最終認定不屬勞動爭議審理范圍,應雙方另行處理。

      原告李某系被告某公司工人,由公司安排到商業廣場項目工地工作。2021年6月,李某在上述工地工作時不慎摔倒受傷,送醫后發生門診醫療費5000元,住院醫療費2萬元,合計25000元。后通州人社局認定李某構成工傷,經鑒定構成九級傷殘。案涉工程雖投保了項目工傷保險,但公司未在規定期限內向相關部門提出工傷認定申請。

      后李某向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁,要求公司支付醫療費為25000元。仲裁中,該委委托工傷保險基金管理中心核定,李某符合工傷保險報銷范圍的門診醫療費為4845.9元,住院醫療費為11154.1元,合計16000元。該委作出仲裁裁決書,裁定由公司一次性支付李某醫藥費16000元。李某不服該仲裁裁決,向法院提起訴訟,要求公司支付醫藥費25000元。

      通州法院經審理認為,原告在案涉項目施工中受傷,并認定為工傷。由于被告公司未在規定期間內向有關部門申報工傷事故,故在此期間發生符合工傷待遇的有關醫療費,應由被告承擔。經審查,符合工傷保險報銷范圍內的醫療費合計為16000元,應予支持。至于原告主張的工傷保險范圍外所發生的醫療費用,屬于普通民事糾紛,不屬于本案勞動爭議處理的范圍,雙方另行協商處理。

      法官說法

      《工傷保險條例》規定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇。但治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,才能從工傷保險基金支付,超過該范圍的醫療費則不屬勞動爭議處理范圍。在勞動仲裁機構對醫療費作出認定后,如職工僅對超過工傷報銷范圍外的醫療費有異議,可先接受工傷報銷范圍內的醫藥費,再另行向用人單位提起損害賠償訴訟。

      法官提醒,損害賠償糾紛與勞動爭議糾紛在歸責原則及舉證責任分配等方面,存在較大差別,職工應從雙方的過錯程度、是否構成生產安全事故等方面,搜集相關證據,以維護自己的合法權益。同時,法官也建議,職工在工傷治療過程中,應優先選用在工傷保險藥品目錄中的藥品,盡量減少超出目錄范圍的用藥,以避免日后產生糾紛。


    日期:2023-3-17 15:37:53 | 關閉 |

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