山東省濰坊市人民政府

濰坊市人民政府關(guān)于印發(fā)《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

濰政發(fā)〔2010〕9號(hào)


各縣市區(qū)人民政府,市屬各開發(fā)區(qū)管委會(huì),市政府各部門、各單位,各大企業(yè),各高等院校,各人民團(tuán)體:
　　《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)第30次市政府常務(wù)會(huì)議研究通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二Ο一Ο年四月八日

　　濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
　　第一章　總　則

　　第一條　為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))、《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》(魯政發(fā)〔1999〕94號(hào))和省委、省政府《關(guān)于貫徹落實(shí)中發(fā)〔2009〕6號(hào)文件精神進(jìn)一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(魯發(fā)〔2009〕16號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

　　鼓勵(lì)有條件的企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法另行制定。

　　第三條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理的退職人員,下同),以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員)等(以下簡稱個(gè)體勞動(dòng)者)。

　　第四條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù),統(tǒng)一繳費(fèi)比例,統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌采取分步實(shí)施的辦法,在奎文、濰城、坊子、寒亭四區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、濱海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、峽山生態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)先行實(shí)施,逐步過渡到全市。

　　第五條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作應(yīng)遵循以下原則:

　　(一)醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);

　　(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工全部參保、政策統(tǒng)一;

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);

　　(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;

　　(五)合理分擔(dān)責(zé)任,充分調(diào)動(dòng)各方面積極性。

　　第六條　各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。市人力資源和社會(huì)保障部門主要承擔(dān)以下職責(zé):

　　(一)擬定我市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;

　　(二)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和政策的執(zhí)行情況;

　　(三)對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店(以下簡稱定點(diǎn)單位)實(shí)施審批、管理、監(jiān)督檢查及考核,并對(duì)定點(diǎn)單位違規(guī)行為進(jìn)行查處;

　　(四)協(xié)調(diào)裁決醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)爭(zhēng)議。

　　各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位資格的初步考察和上報(bào),對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常管理和監(jiān)督檢查。

　　第七條　各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其主要職責(zé):

　　(一)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算;

　　(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付,與指定的定點(diǎn)醫(yī)療單位進(jìn)行結(jié)算;

　　(三)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)單位的收費(fèi)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　(四)承擔(dān)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢;

　　(五)管理參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶;

　　(六)做好相關(guān)配套服務(wù)工作。

　　第八條　財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)等有關(guān)部門,按照各自的職責(zé)范圍,積極協(xié)助人力資源和社會(huì)保障部門做好本辦法的實(shí)施工作。

　　第二章　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

　　第九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納。

　　(一)職工個(gè)人繳費(fèi)按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費(fèi)工資低于全市上年度在崗職工月平均工資總額60%的,以在崗職工月平均工資總額的60%為基數(shù)繳納;超過300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和為基數(shù),按7%繳納;

　　(三)用人單位和職工繳費(fèi)率經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障部門、省財(cái)政部門審批作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十條　凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十一條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位或個(gè)人承擔(dān),按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,由用人單位于每年的4月底前一次性按基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。退休人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),經(jīng)單位申請(qǐng),可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每個(gè)醫(yī)療年度初始之月,從退休人員養(yǎng)老金帳戶中一次性扣繳。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門,根據(jù)收支情況適時(shí)調(diào)整。

　　第十二條　參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍是:

　　(一)符合《中華人民共和國公務(wù)員法》和《〈中華人民共和國公務(wù)員法〉實(shí)施方案》規(guī)定的機(jī)關(guān)公務(wù)員和退休人員;

　　(二)經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會(huì)保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的人民團(tuán)體、群眾團(tuán)體機(jī)關(guān)工作人員和退休人員;

　　(三)經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會(huì)保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員。

　　其他事業(yè)單位在職及退休人員,也可參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

　　第十三條　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按單位職工工資總額的2.5%籌集,由單位承擔(dān)。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位,其職工和退休人員應(yīng)繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中列支。

　　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門,根據(jù)收支情況適時(shí)調(diào)整。

　　第十四條　困難企業(yè)(含財(cái)政零補(bǔ)助的事業(yè)單位)經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后,可以按本企業(yè)上年度全部職工工資總額的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十五條　個(gè)體勞動(dòng)者以其社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十六條用人單位應(yīng)于每月10日前,向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

　　第十七條　用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓的,由合并、分立后的單位和受讓單位負(fù)擔(dān)其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi),為每位退休人員一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十八條　用人單位和職工個(gè)人首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),應(yīng)預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為啟動(dòng)資金。啟動(dòng)資金按規(guī)定分別記入統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

　　第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

　　第十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

　　第二十條　個(gè)人帳戶的資金來源包括:

　　(一)職工按本人工資2%繳納的部分;

　　(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分:職工不滿45周歲的按本人繳費(fèi)工資1%劃入的部分,45周歲以上(含45周歲)的按本人繳費(fèi)工資2%劃入的部分;退休人員以其上一醫(yī)療年度最后一個(gè)月統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金為本醫(yī)療年度基數(shù),不滿70周歲的按5%劃入、70周歲以上(含70周歲)的按6%劃入的部分;

　　(三)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的,按個(gè)人繳費(fèi)工資(退休的,按其養(yǎng)老金)1%計(jì)入的部分;

　　(四)個(gè)人帳戶的利息。

　　第二十一條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶,統(tǒng)一制發(fā)個(gè)人醫(yī)療證卡。

　　第二十二條　參保人員個(gè)人帳戶的本金和利息為本人所有,只能用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。個(gè)人帳戶結(jié)余額隨本人工作調(diào)動(dòng)而轉(zhuǎn)移,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　第二十三條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理,用于支付參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法:當(dāng)年籌集的部分,按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。利息并入相應(yīng)基金。

　　第二十五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、定額調(diào)劑的管理辦法,并納入同級(jí)財(cái)政單獨(dú)的社會(huì)保障基金專戶;個(gè)人帳戶資金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支,并納入市財(cái)政單獨(dú)的社會(huì)保障基金專戶。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用,也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第二十六條　各縣市區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總量實(shí)行計(jì)劃控制。每年由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門向各縣市區(qū)下達(dá)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳計(jì)劃和醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳計(jì)劃根據(jù)各縣市區(qū)已參保人數(shù)和擴(kuò)面計(jì)劃確定,醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃根據(jù)上年度不同群體的平均醫(yī)療費(fèi)水平,適當(dāng)考慮醫(yī)療費(fèi)增長因素綜合確定。

　　第二十七條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。各縣市區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金征繳計(jì)劃的15%上解調(diào)劑金。完成基金征繳計(jì)劃的,醫(yī)療費(fèi)超支的合理部分由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;未完成基金征繳計(jì)劃的減收部分和超出醫(yī)療費(fèi)定額的增支部分,由各縣市區(qū)自行籌資解決。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余是市統(tǒng)籌基金的組成部分,統(tǒng)籌前縣市區(qū)結(jié)余基金仍留存當(dāng)?shù)毓芾怼４_需動(dòng)用歷年結(jié)余的,應(yīng)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門審核批準(zhǔn)。

　　第二十八條　各縣市區(qū)應(yīng)按時(shí)將大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)上解市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),所發(fā)生的相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。

　　第二十九條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,并單獨(dú)列帳管理。

　　第三十條　健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理;審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì);設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

　　第三十一條　用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個(gè)人帳戶資金情況,并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。第四章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第三十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。

　　第三十三條　參保人員患病應(yīng)到定點(diǎn)單位就醫(yī)、購藥。長期異地居住的退休人員和單位駐外機(jī)構(gòu)職工可選擇不超過3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

　　用人單位和職工應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn),足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。未及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的,停止其參保人員享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。逾期繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,當(dāng)年未繳費(fèi)期間發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第三十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)行年度最高支付限額制度。參保人員一個(gè)醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為60000元,大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為240000元。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額,由市人力資源和社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。

　　第三十五條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、700元、900元,年度當(dāng)中第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元,從第三次住院開始,不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn);起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)在職職工支付比例分別為93%、88%、86%、84%,對(duì)退休人員支付比例分別為96.5%、94%、93%、92%,其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　同時(shí)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的,由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的50%。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。

　　第三十六條　參保人員患規(guī)定的特殊慢性病種就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍,具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。

　　第三十七條　參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患病,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%。同時(shí)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的,由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的40%。

　　第三十八條　參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行定額補(bǔ)助,具體補(bǔ)助辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。

　　第三十九條　參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員,在大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以外符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,市人力資源和社會(huì)保障部門每年可根據(jù)公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的結(jié)余情況,給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　第四十條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,必須先由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由,報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。病情危急的,可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,并自轉(zhuǎn)院之日起兩個(gè)工作日內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個(gè)人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十一條　參保人員因公外出、法定休假、探親期間或急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院的,應(yīng)在住院后兩個(gè)工作日內(nèi)通知參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,經(jīng)核查情況屬實(shí)的,其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個(gè)人先自付20%,余下部分再按本辦法規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第四十二條　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。城鎮(zhèn)職工(含個(gè)體勞動(dòng)者)按規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿30年、女滿25年的,退休后個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的,以退休時(shí)上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù),按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的,不享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般居民,從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,其在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限按3比1折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第四十三條　2004年3月31日前退休的人員,單位按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限限制。

　　第四十四條　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未中斷繳費(fèi)的人員,2004年3月31日前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。中斷繳費(fèi)的,中斷期間的工作年限不計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第四十五條　應(yīng)參保而未參保的單位及個(gè)人,應(yīng)當(dāng)在首次參保的當(dāng)月,以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù),按5%的比例,一次性補(bǔ)繳自2002年1月(或應(yīng)參保繳費(fèi)之月)起至參保當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),之前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)段,只計(jì)算繳費(fèi)年限,不補(bǔ)劃個(gè)人醫(yī)療帳戶,參保人員不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇。

　　第四十六條　參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期。免責(zé)期內(nèi),按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),劃記個(gè)人醫(yī)療帳戶,不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起,按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第四十七條　下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:

　　(一)因工(公)負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、有責(zé)任人的意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十八條　因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由各級(jí)政府協(xié)調(diào)解決。

　　第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第四十九條　醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)單位管理。建立全市定點(diǎn)單位統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制,推行信用等級(jí)制度、定崗醫(yī)師制度,并適時(shí)引入準(zhǔn)入退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

　　人力資源和社會(huì)保障部門按照中西醫(yī)并舉,基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,既有利于管理、又方便職工就醫(yī)的原則,確認(rèn)定點(diǎn)單位,指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)部門每年對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行考評(píng)審定,經(jīng)審定合格的定點(diǎn)單位可以續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,不合格的取消定點(diǎn)資格。

　　第五十條　參保人員患病就醫(yī),其個(gè)人帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用,由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位統(tǒng)一結(jié)算。

　　住院或特殊慢性病門診治療的,應(yīng)憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),參保人員與定點(diǎn)單位只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分,定點(diǎn)單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用,每月與指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。

　　第五十一條　實(shí)行預(yù)留保證金制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核,對(duì)不符合基本醫(yī)療支出范圍的不予支付;符合支出規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金,年底根據(jù)對(duì)定點(diǎn)單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,分別予以處理。

　　第五十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治,嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方,杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門核定的藥品價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),明碼標(biāo)價(jià)。參保人員自住院之日起,一切費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫費(fèi)用清單,并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,患者也有權(quán)拒付。

　　第五十三條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)單位和參保人員醫(yī)療費(fèi)用的審核和檢查。定點(diǎn)單位有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料和帳目清單。

　　第五十四條　積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為,提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　第六章　獎(jiǎng)　懲

　　第五十五條　用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);違反規(guī)定的,按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十六條　用人單位有下列行為之一的,除追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,給予通報(bào)批評(píng),并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　(一)將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,冒名支取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　(二)少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)職工工資總額而繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

　　(三)不如實(shí)填報(bào)職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù),而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的;

　　(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

　　第五十七條　參保人員有下列行為之一的,除向直接責(zé)任人追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報(bào)批評(píng),暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,建議用人單位給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門追究刑事責(zé)任。

　　(一)將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的;

　　(二)用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的;

　　(三)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　(四)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補(bǔ)復(fù)式處方,授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的;

　　(五)利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)單位開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;

　　(六)不嚴(yán)格遵守職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序,造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的;

　　(七)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

　　第五十八條　定點(diǎn)單位及其工作人員有下列行為之一的,除追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報(bào)批評(píng),對(duì)定點(diǎn)單位責(zé)令限期整改,拒不整改或整改無效的,取消定點(diǎn)資格;對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán),并建議單位對(duì)其在三年內(nèi)不得晉級(jí)晉職;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門追究刑事責(zé)任。

　　(一)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力,管理措施不到位,違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生,影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的;

　　(二)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法,不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價(jià)和零售價(jià)格的,亂收費(fèi)的;

　　(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人,隨意轉(zhuǎn)診,放寬出入院標(biāo)準(zhǔn),造成病人二次返院,濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的或掛床住院、多占床位的;

　　(四)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

　　(五)不驗(yàn)證診治和售藥,致使人證不符,或?yàn)槊懊�就醫(yī)者提供方便的;

　　(六)利用工作之便,搭車開(售)藥,或與患者聯(lián)手造假,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的;

　　(七)按照有關(guān)規(guī)定某些藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)而未單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的;

　　(八)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

　　第五十九條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令改正,并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　第六十條　建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定,侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的舉報(bào)案件,一經(jīng)查實(shí),按追回違規(guī)金額的10%對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì),最高不超過20000元;對(duì)不涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,按不超過500元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì);獎(jiǎng)勵(lì)資金由市財(cái)政統(tǒng)一負(fù)擔(dān)。

　　第七章　附　則

　　第六十一條　離休人員(含按勞人險(xiǎn)〔1983〕3號(hào)文件規(guī)定退休的建國前老工人)、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行,同級(jí)人民政府予以保證。

　　第六十二條　移交我市管理的軍隊(duì)退休干部比照安置地國家機(jī)關(guān)公務(wù)員,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照安置地上年度退休公務(wù)員平均醫(yī)療費(fèi)開支水平籌集,統(tǒng)一管理。

　　第六十三條　一至六級(jí)殘疾軍人,均應(yīng)按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并同步參加大額醫(yī)療保險(xiǎn),繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。有工作單位的,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納;無工作單位的或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),統(tǒng)一辦理參保手續(xù),其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣級(jí)人民政府人力資源和社會(huì)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在地縣級(jí)人民政府解決。男60周歲及以上的、女50周歲及以上的按退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,其他的按在職職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,或按照相關(guān)部門批準(zhǔn)的身份享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第六十四條　有工作單位的城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員,隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);無工作單位的,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第六十五條　本辦法自發(fā)布之日起施行。《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(市政府令第67號(hào))、《濰坊市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈濰坊市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法〉、〈濰坊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉、〈濰坊市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見〉的通知》(濰政辦發(fā)〔2001〕36號(hào))同時(shí)廢止。