新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)行署辦公室

關(guān)于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法的通知

和行辦發(fā)〔2010〕16號


各縣市人民政府，行署各部門、各直屬機構(gòu)，駐和各單位，各群眾團體，各事業(yè)、企業(yè)單位：
　　《和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法》已經(jīng)行署2010年第一次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　
　　
　　 　　二〇一〇年五月五日
　　
　　
和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法

　　第一條　為進一步健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保障水平，最大限度地減輕參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，依據(jù)《和田地區(qū)醫(yī)療保險制度改革實施辦法》（和行發(fā)〔2000〕8號）精神，結(jié)合實際，制定本暫行管理辦法。
　　第二條　門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)：
　　（一）肺源性心臟病 1500元；
　　（二）慢性支氣管炎 1500元；
　　（三）高血壓病II期以上（含II期） 2000元；
　　（四）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2500元；
　　（五）腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥 2000元；
　　（六）糖尿病 2500元；
　　（七）慢性腎炎 1200元、腎病綜合癥 3000元、慢性腎功能衰竭 8000元；
　　（八）精神病 2500元；
　　（九）肝硬化 3000元；
　　（十）慢性活動性肝炎 2500元；
　　（十一）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2000元；
　　（十二）癲癇 1200元；
　　（十三）糖尿病并發(fā)癥 1500元。
　　第三條　地區(qū)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門診特殊慢性病的管理和鑒定工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦門診特殊慢性病待遇支付工作。
　　第四條　由取得衛(wèi)生行政部門評定的二級醫(yī)療機構(gòu)資格并具有診斷特殊慢性病病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險特殊慢性病診斷，出據(jù)慢性病診斷證明的醫(yī)務(wù)人員必須具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱以上（含副主任醫(yī)師）資格。
　　由取得衛(wèi)生行政部門評定的一級以上（含一級）醫(yī)療機構(gòu)并具有治療門診慢性病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險特殊慢性病的門診治療。
　　第五條　門診治療特殊慢性病種屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，符合基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付的費用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類藥品，在限額內(nèi)的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，參保人員個人支付30%，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分統(tǒng)籌基金不予支付。
　　參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫(yī)療機構(gòu)為患者建立特殊慢性病治療檔案，按規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查，不符合該病種檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。每次開具的處方，應(yīng)以一張?zhí)幏街委熞环N疾病為主，一次處方量以30日量為限。
　　經(jīng)審批，確認(rèn)為門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡、《門診特殊慢性病醫(yī)療簿》，可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地退休人員的特殊慢性病門診費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)，異地退休人員沒有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)，尚未建立社區(qū)的暫由勞動保障站所辦理。
　　第六條　地區(qū)慢性病鑒定工作由地區(qū)勞動鑒定委員會負(fù)責(zé)。鑒定委員會確認(rèn)通過的人員由地區(qū)勞動和社會保障局根據(jù)鑒定結(jié)果按有關(guān)規(guī)定辦理門診慢性病醫(yī)療簿后，持社保卡到各級社會保險機構(gòu)辦理門診慢性病登記注冊手續(xù)，按規(guī)定享受門診特殊慢性病報銷待遇。
　　對持門診特殊慢性病簿的參保人員，每三年進行一次相關(guān)病種情況的檢查復(fù)核。各參保單位（街辦社區(qū)）負(fù)責(zé)收集本單位職工門診特殊慢性病醫(yī)療簿統(tǒng)一進行復(fù)核。地區(qū)勞動鑒定委員會按照分期分批分病種的方式，組織持簿人員到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查復(fù)核確認(rèn)（對各縣市持門診特殊慢性病簿的參保人員，委托縣市勞動鑒定委員會組織持簿人員到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查復(fù)核確認(rèn)）。
　　第七條　參保患者申辦門診特殊慢性病的醫(yī)療薄，原則上由患者所在單位統(tǒng)一申辦；沒有工作單位的，由其所在社區(qū)勞動保障工作站統(tǒng)一申辦。申辦時，須提供診斷門診慢性病病種的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的患者診斷證明書（一年以上的相關(guān)病史資料）和患者所在單位或所在社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病證明材料，多種以上慢性病患者只能同時申報3個病種，并報地區(qū)勞動和社會保障局醫(yī)療保險科審查。
　　異地退休安置人員可持《門診特殊慢性病審批表》，到所在居住地定點三級醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位（異地退休人員沒有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理，尚未建立社區(qū)的暫由勞動保障站所辦理），由原單位（街辦社區(qū)）統(tǒng)一報送至原工作地的勞動和社會保障行政部門提交地區(qū)勞動鑒定委員會慢性病專家鑒定小組進行評審。
　　審批時間定為一年四次，每季度第一個月的25日前申報。
　　第八條　同級勞動和社會保障行政部門要加強對有關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行特殊慢性病門診治療情況進行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特殊慢性病門診治療管理制度，不得將非慢性病患者納入慢性病管理，對違反慢性病相關(guān)診療規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付相關(guān)費用，并視情節(jié)輕重由勞動和社會保障行政部門予以處罰或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，違反規(guī)定的醫(yī)師在地區(qū)范圍內(nèi)通報批評，并取消其對參保人員的處方權(quán)；對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在待遇支付過程中違反規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，給予相應(yīng)的行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　勞動和社會保障行政部門指定醫(yī)療機構(gòu)做相應(yīng)的慢性病檢查及治療期間，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在年終考核中取消評優(yōu)選先資格，由勞動和社會保障部門扣除相應(yīng)10%預(yù)留保證金。
　　第九條　本暫行管理辦法由地區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第十條　本暫行管理辦法自發(fā)布之日起實施。