山東省淄博市人民政府

淄博市人民政府關(guān)于印發(fā)淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

淄政發(fā)〔2010〕97號


各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：
　　《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十一月二十八日



淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法

　　第一章總則
　　第一條 為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　本辦法所稱普通門診是指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種以外疾病的門診醫(yī)療。
　　第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鎮(zhèn)居民(以下簡稱參保人)適用本辦法。
　　第四條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)的原則。
　　第五條門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。
　　第六條市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，區(qū)縣人力資源和社會保障部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）勞動保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作，市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
　　市、區(qū)縣衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)的指導(dǎo)、監(jiān)督工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作，審計(jì)部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金的審計(jì)監(jiān)督工作，其他相關(guān)部門按照職責(zé)分工，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。
　　第二章基金籌集
　　第七條 門診統(tǒng)籌基金從以下渠道籌集：
　　（一）城鎮(zhèn)職工按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)；
　　（二）一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民按每人每年60元，大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。
　　第八條門診統(tǒng)籌基金由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年1月31日前或參保人參保時(shí)一次性劃入。
　　第三章醫(yī)療待遇
　　第九條參保人在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付。在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第十條門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，參保人本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。
　　年內(nèi)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)可納入慢性病、住院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算。
　　第十一條門診統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目及內(nèi)容按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第四章醫(yī)療管理
　　第十二條市人力資源和社會保障部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中審核確定門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對其實(shí)行協(xié)議管理。參保人按照就近自愿的原則選擇一家門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每兩年選擇一次。
　　第十三條門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)操作流程。
　　第十四條參保人需轉(zhuǎn)診的，由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后當(dāng)次有效。
　　第十五條參保人實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上，二級、三級醫(yī)院分別增加1個、0.5個百分點(diǎn)，經(jīng)住院轉(zhuǎn)回參保人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例作相應(yīng)提高。具體提高比例由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第十六條門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實(shí)行多層次結(jié)算辦法。
　　第十七條建立門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度，將雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施等情況納入考核內(nèi)容，建立準(zhǔn)入退出機(jī)制。具體考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第五章附則
　　第十八條對門診基金最高支付限額、醫(yī)療費(fèi)用支付范圍等事項(xiàng)的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同市財(cái)政部門提出意見并組織實(shí)施。
　　第十九條本辦法實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會保障部門會同市財(cái)政部門、市衛(wèi)生部門制定。
　　第二十條本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第二十一條本辦法自2011年1 月1 日起施行。