衛生部

衛生部關于印發《電子病歷系統功能規范（試行）》的通知

衛醫政發〔2010〕114號


各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，我部組織制定了《電子病歷系統功能規范（試行）》。現印發給你們，請遵照執行。

二〇一〇年十二月三十日






電子病歷系統功能規范（試行）



第一章 總則

第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》等法律、法規和規范性文件，制定本規范。

第二條 本規范適用于醫療機構電子病歷系統的建立、使用、數據保存、共享和管理。

第三條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。

第四條 本規范是醫療機構建立和完善電子病歷系統的功能評價標準，側重于提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率相關的重要功能，不涉及實現各項功能的技術和方式。

第五條 電子病歷系統功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統目前可以暫不具備，但在下一步發展中應當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷系統，醫療機構根據實際情況選擇實現的功能。



第二章 電子病歷系統的基礎功能

第六條 電子病歷系統應當具有用戶授權與認證、使用審計、數據存儲與管理、患者隱私保護和字典數據管理等基礎功能，保障電子病歷數據的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數據中心為基礎，實現信息實時上傳和自動備份到醫院數據中心和第三方存儲中心，在設定一定權限的基礎上實現數據資源的共享，并保障數據安全。

第七條 用戶授權功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.創建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。

2.為各角色、工作組和用戶進行授權并分配相應權限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統中的歷史信息。

3.創建、修改電子病歷訪問規則，根據業務規則對用戶自動臨時授權的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權的需要。

4.提供記錄權限修改操作日志的功能。

（二）推薦的功能：

1.對用戶權限加以時間限制的功能，超出設定的時間不再具有相應的權限。

2.提供根據法律、法規的規定，對患者本人及其監護人、代理人授權訪問部分病歷資料的功能。

第八條 用戶認證功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.電子病歷系統的使用者必須經過規范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數字證書、指紋識別中的一種認證方式。

2.系統采用用戶名/密碼認證方式時，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。

3.設置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統。

4.設置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。

5.系統采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。

第九條 使用審計功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.用戶登錄電子病歷系統、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。

2.對電子病歷數據的創建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。

3.提供對用戶登錄所用的數字證書進行審計的功能。

第十條 數據存儲與管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持對各種類型的病歷資料的轉換、存儲管理，并采用公開的數據存儲格式，使用非特定的系統或軟件能夠解讀電子病歷資料。

2.提供按標準格式存儲數據或將已存儲數據轉換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數據時，提供將以私有格式存儲的數據轉換為其他開放格式數據的功能。

3.在存儲的電子病歷數據項目中保留文本記錄。

4.提供電子病歷數據長期管理和隨機訪問的功能。

5.具有電子病歷數據備份和恢復功能；當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

6.具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制。

（二）推薦的功能：

1.以適當的方式保存完整醫療記錄，能夠以原有樣式再現醫療記錄。

2.當超出業務規則規定的時限或場景時，禁止再修改醫療記錄的功能。

3.有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。

第十一條 患者隱私保護功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對電子病歷設置保密等級的功能，對操作人員的權限實行分級管理，用戶根據權限訪問相應保密等級的電子病歷資料。授權用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權限的電子病歷資料。

2.當醫務人員因工作需要查看非直接相關患者的電子病歷資料時，警示使用者要依照規定使用患者電子病歷資料。

（二）推薦的功能：

提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。

第十二條 字典數據管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護功能。

2.提供字典數據版本管理功能，字典數據更新、升級時，應當確保原有字典數據的繼承與使用。



第三章 電子病歷系統的主要功能

第一節 電子病歷創建功能

第十三條 為患者創建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應。

第十四條 電子病歷主索引創建功能包含以下功能要求：

必需的要求：

1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創建電子病歷并賦予統一編碼的唯一標識號碼功能，通過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。

2.為每位患者電子病歷創建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠對患者基本信息進行必要的修改、補充和完善。

3.為患者分配其他類型標識的功能，如病案號、醫療保險號、身份證號等，并能將各類標識與電子病歷唯一標識號碼進行關聯。

4.提供按照患者唯一標識號碼、其他類型標識、基本信息項等進行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。

5.對患者基本信息主要項目（如姓名、性別、出生日期等）進行修改時，提供修改日志記錄的功能。

第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供電子病歷自動查重功能，能夠將同一患者的多重電子病歷與該患者唯一標識號碼進行關聯，通過唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。



第二節 患者既往診療信息管理功能

第十六條 電子病歷系統應當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現的功能，使醫護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。

第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括疾病（主訴）描述、診斷、診斷醫師、診斷日期等。

2.對患者既往手術史等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括手術名稱、手術日期、術者等內容。

3.對患者既往用藥史等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內容。

4.采集患者既往門診診療有關信息的功能，門診診療信息應當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。

5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術及操作名稱的功能。

（二）推薦的功能：

從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進行管理的功能。

第十八條 藥物過敏史和不良反應史管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

對患者藥物過敏史和不良反應史進行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內容應當至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴重程度、發生日期等；藥物不良反應史記錄內容應當至少包括不良反應癥狀、發生原因、嚴重程度、發生時間等。

第十九條 電子病歷系統應當能夠按照類別完整展現患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應史、門診和住院診療信息等。



第三節 住院病歷管理功能

第二十條 住院病歷管理功能主要為醫療、護理和檢查檢驗結果等醫療電子文書提供創建、管理、存儲和展現等功能支持。

第二十一條 住院病歷創建功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范（試行）》的要求，創建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創建時間（年、月、日、時、分）、創建者、病歷組成部分名稱。

2.提供住院病歷創建信息補記、修改等操作功能，對操作者應當進行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時間和操作者信息。

（二）推薦的功能：

1.提供根據患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息的功能。

2.提供為臨床試驗病例、教學病例等特殊病歷資料進行標識的功能。

第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。

2.提供按照病歷組成部分、內容和要求，根據電子病歷系統中相關數據，自動生成住院病歷部分內容的功能。

3.提供自由文本錄入功能。

4.提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。

5.提供結構化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內容應當符合該疾病現有診療指南、規范要求。

6.提供為醫療機構定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。

7.提供暫時保存未完成住院病歷記錄，并授權用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。

8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員書寫病歷時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

9.防止對正處于編輯狀態的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關內容的功能。

2.提供病歷記錄和內容片斷兩級模板支持功能。

3.提供結構化病歷記錄項目內容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特征間的相關性檢查。

4.提供包含展現樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。

（三）可選的功能：

1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數據并進行編輯的功能。

2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統內部或外部的疾病知識資料庫相關知識文本的功能。

3.提供常用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術名稱、操作名稱、護理級別名稱等。

4.提供結構化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結構化模板形成的結構。

5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內容，并在系統出現異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。

第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應當至少包括修改內容、修改人、修改時間等。

2.對病歷記錄按照用戶修改權限管理的功能，允許上級醫務人員修改下級醫務人員創建的病歷記錄。

（二）推薦的功能：

提供病歷記錄禁止修改及打印的設置功能。

第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創建模板進行權限管理，能夠對用戶創建的模板進行授權使用。

2.提供對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創建者個人、科室、全院。

（二）可選的功能：

1.提供創建結構化模板功能，結構化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經常出現的患者姓名、性別、主訴等內容。

3.提供結構化模板中，對結構化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規則等屬性功能。

第二十五條 護理記錄管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。

2.提供自定義生命體征項目的功能。

3.提供手術護理記錄單錄入功能。

4.提供危重護理記錄單錄入功能。



第四節 醫囑管理功能

第二十六條 醫囑管理主要對醫囑下達、傳遞和執行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫囑，保障醫囑實施的正確性，并記錄醫囑實施過程的關鍵時間點。

第二十七條 醫囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫囑（含門（急）診各類處方和醫囑），包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.醫囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫囑及其內容的錄入，醫囑內容至少應當包括長期醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、臨時醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。

3.提供醫師級別與處方權相匹配的提示功能。

4.提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能，醫師可以根據患者病情選擇、修改其中部分或全部醫囑，同時提供使用自由文本錄入醫囑的功能。

5.提供醫囑補錄入功能，因搶救危急患者需要下達口頭醫囑，應當在搶救結束后即刻據實補記錄入，并給予特殊標識。

6.自動記錄醫囑錄入時間和錄入醫師信息的功能。

7.提供醫囑雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員和通過認定的進修醫務人員按照上級醫師要求下達醫囑時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

8.提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。

9.提供藥品、醫用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫囑使用。

10.提供顯示患者既往患病診療醫囑的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供錄入、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。

2.提供對醫囑的醫保政策符合性進行自動檢查和提示的功能。

3.提供顯示醫囑對應的收費項目價格，顯示患者預交金金額信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供固定時間區間長期醫囑的錄入功能。

2.提供提前錄入在未來某時刻生效的醫囑的功能。

3.提供單一操作停止當前所有有效醫囑的功能，方便在患者術前或出院前停止所有醫囑。

第二十八條 藥物治療醫囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供藥物治療醫囑錄入功能，醫囑內容至少包括藥品名稱、規格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執行人、執行起止時間、使用備注、抗菌藥物皮試等內容。

2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標志功能。

3.提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據藥品配伍禁忌、藥物過敏反應進行醫囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關規定，當醫師選擇限制性藥品和超常規劑量用藥時，系統提供警示。

4.按照《處方管理辦法》有關要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。

5.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。

6.提供自備藥的標識功能。

7.提供醫囑單、處方打印和輸出功能。

（二）推薦的功能：

1.提供常用藥物列表功能，包括專科常用藥物、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價格、庫存情況等相關信息。

2.提供從患者既往用藥醫囑復制、導入，并進行修改后生成新醫囑的功能。

3.提供按照臨床合理用藥有關規定對醫囑、處方進行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫療保險、新農合等政策的符合性檢驗等。

4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關鍵詞進行分類檢索藥品的功能。

5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。

（三）可選的功能：

1.提供根據患者年齡、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品使用量的功能。

2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。

3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫囑、處方進行審核和提示的功能。

4.提供醫療保險和新農合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規定、用藥量規定、自費比例查詢等。

第二十九條 檢查檢驗類醫囑錄入和處理功能，除滿足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供檢查檢驗醫囑錄入功能，錄入內容應當至少包括檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內容。

2.提供各類檢查檢驗申請單模板、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。

3.提供生成檢查檢驗申請單時自動獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內容完整性、合理性進行審核、提示。

4.提供為指定檢查檢驗醫囑標識緊急程度的功能。

5.提供各類檢查檢驗申請單打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供結構化檢查檢驗醫囑功能，能夠以結構化方式錄入檢查部位、檢查項目等內容。

2.提供檢查檢驗申請執行狀態查詢功能。

3.提供為檢查檢驗申請與患者臨床診斷相關性審核的功能。

4.提供有關檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內容。

第三十條 醫囑處理與執行功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、打印醫囑的功能。

2.當醫師新下達、停止、取消醫囑時，提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進行相應處理。

3.當醫師取消醫囑時，系統自動按照臨床診療規范進行審核，并記錄醫囑取消時間和操作醫師信息。

4.提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或將條形碼與患者標本進行關聯的功能。

5.提供醫囑執行過程中，對患者標識、醫囑、執行時間、藥品或標本容器進行核對和結果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應用。

6.提供根據醫囑類型、當前執行情況、醫師、執行護士等進行查詢并列表顯示患者醫囑的功能。

7.提供醫囑執行結果（如過敏試驗結果，檢驗標本采集時間）的錄入并向醫師反饋的功能。

8.提供醫囑執行情況的監控功能，支持查詢醫囑的執行時間、執行人、核對時間、核對人等信息。

9.提供打印、選擇性打印、重新打印醫囑單、醫囑執行單的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供按需組合生成醫囑執行單功能，能夠根據臨床實際需要，按照醫囑類型、醫囑內容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫囑執行單。

2.提供床旁醫囑執行的時間、執行人的自動記錄功能。

（三）可選的功能：

1.提供對醫師提前錄入的醫囑在執行當日提醒護士處理的功能。

2.提供重整醫囑并輸出、打印的功能。

第三十一條 醫囑模板管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫囑模板創建、修改、刪除，并與字典實時同步的功能。

2.提供醫囑模板的分類管理功能，醫囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權限。

（二）可選的功能：

1.提供根據既往醫囑內容整合生成新醫囑模板的功能。

2.提供構建結構化模板的功能，支持用戶定制結構化診療項目申請單。



第五節 檢查檢驗報告管理功能

第三十二條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內容展現等提供支持。

第三十三條 檢查檢驗報告修改功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

允許檢查檢驗科室對已完成的報告進行修改的功能，并主動提示接收報告用戶檢查檢驗報告已被修改的功能。

（二）推薦的功能：

提供對報告的修改內容、修改時間、修改人等信息進行記錄的功能。

第三十四條 檢查檢驗報告告知功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.用戶在登錄系統時或者在使用系統過程中，系統主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。

2.主動向用戶提示患者檢查檢驗報告中存在異常結果和危急結果的功能，并進行危急值提示。

第三十五條 檢查檢驗報告內容展現功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供顯示檢查檢驗報告內容的功能，報告內容應當至少包括檢查檢驗項目名稱、結果、標本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者、審核時間等。

2.由報告方對檢查檢驗結果進行判讀，在顯示檢查檢驗報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。

3.顯示檢查檢驗報告時，系統應當根據患者性別、年齡、生理周期等因素同時顯示檢查檢驗結果正常參考范圍。

4.提供檢查檢驗報告相關的圖像或影像展現功能，對圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。

5.提供檢查檢驗報告結果輸出、打印功能。

（二）推薦的功能：

提供向患者主動提示檢查檢驗報告異常結果的功能。

第三十六條 外院檢查檢驗報告管理功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導入系統，或將外院的紙質檢查報告掃描后歸集到本系統中統一管理和展現。

2.提供對外院檢查檢驗報告的來源進行標識，并對報告內容進行歸類標引的功能。



第六節 電子病歷展現功能

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