山西省臨汾市人民政府

印發臨汾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知

臨政發〔2010〕72號


各縣、市、區人民政府，臨汾、侯馬經濟開發區管委會，壺口風景區管委會，市直各委、辦、局、直屬事業單位，各駐臨單位：
《臨汾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經市人民政府同意，現予印發，請結合實際，認真遵照實施。

二○一○年十二月二十二日



臨汾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌
實 施 辦 法

第一章 總 則

第一條 為完善我市醫療保險體系，提高城鎮職工醫療保險待遇水平，增強基金抗風險能力，根據《山西省人民政府關于印發山西省醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（晉政發〔2009〕25號）以及山西省人民政府關于推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 市級統籌堅持：與我市經濟社會發展水平相適應；統籌管理、調劑使用基金；全市統一政策、業務分級經辦；方便就醫、提高管理服務水平的基本原則。
第三條 市級統籌的基本模式：統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。
第四條 本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）、靈活就業人員、中央、省在臨單位及其職工均應按照本辦法參加市級統籌并享受醫療保險待遇。
第五條 市級統籌的內容：城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療補助、公務員醫療補助。

第二章 基金征繳

第六條 全市區域內的用人單位和職工繳納基本醫療保險費實行統一的繳費比例和繳費標準。用人單位以職工工資總額的6.5%繳納，職工個人以本人工資總額的2%繳納。職工工資總額低于我市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費基數；高于我市上年度在崗職工平均工資的，按實際工資核定繳費基數。
第七條 全市城鎮職工基本醫療保險參保年度為每年的元月1日至次年的12月31日。最低繳費基數和最高繳費基數原則上每年核定一次。

第三章 基金管理

第八條 全市醫療保險基金實行統一征繳、統一撥付。市和各縣市區征繳的醫療保險費全部納入市級社會保險基金財政專戶管理，市和各縣市區支出基金全部由市級社會保險基金財政專戶予以支付。
第九條 市醫療保險經辦機構設立基金收支過渡專戶，縣市區醫療保險經辦機構不再設立基金財政專戶，只設立基金收支過渡分戶。各縣市區征收的醫療保險費全部按季由收入分戶繳至市收入專戶。市收入專戶按季將市本級和縣市區籌集的醫療保險費上繳至市財政專戶。縣市區基金支出計劃由各縣市區醫療保險經辦機構按季度提出，經縣市區人社行政部門復核后，報市醫療保險經辦機構，市醫療保險經辦機構按季度編制全市基金支出計劃，經市人社行政部門批準、市財政部門復核后，將所需基金預撥轉入市支出專戶。市醫療保險經辦機構收到撥款后，按編制計劃撥付到各縣市區支出分戶。
第十條 醫療保險基金實行收支預、決算管理。縣市區醫療保險經辦機構按規定編制全年度基金收支預算，經縣市區人社行政部門批準、縣市區財政部門復核后，報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構匯總編制全市年度醫療保險基金收支預算，經市人社行政部門批準、市財政部門復核后執行。
第十一條 市級統籌時，各縣市區應將拖欠的醫療保險待遇清理并支付完畢，之后各縣市區滾存結余的城鎮職工基本醫療保險基金，原則上全額上解市財政專戶。市級統籌前，用人單位和個人欠繳的醫療保險費，在市級統籌啟動時由當地醫療保險經辦機構負責清欠。
第十二條 市級統籌后，市人社行政部門和市醫療保險經辦機構應強化基金征繳任務目標管理。縣市區經辦機構在完成市下達的基金征繳目標任務后，如基金出現支付缺口，且無違規使用的，由市級統籌基金調劑支付（或由市財政補助資金支付）解決；縣市區經辦機構未完成市下達的目標任務，如基金出現支付缺口，由市級統籌基金（或由市財政補助資金）按照缺口基金乘以完成目標任務的比例予以支付，其余不足部分由縣市區財政負擔。
第十三條 全市慢性病的鑒定費用，參照病退職工鑒定費標準，按照市及縣市區單位劃分，分別列入市及縣市區財政預算。

第四章 待遇水平

第十四條 全市基本醫療保險統籌基金支付范圍:參保人員住院或慢性病門診治療起付標準按照醫院等級和住院次序分別確定，在一個結算年度第一次住院按醫院等級依次為三級醫院400元，二級醫院、一級醫院300元。在一個結算年度內，參保人員多次發生住院的，從第二次住院起，起付標準按照上述標準降低50%，以后住院不再扣除起付標準。在一個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為17.2萬元（含大額醫療補助）。
第十五條 全市參保職工起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由社會保險經辦機構和個人按規定比例負擔。
第十六條 職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶：在職職工按本人繳費基數的1.3%劃入，退休職工按本人基本養老金的4.3%劃入。
第十七條 基本醫療保險統籌基金支付慢性病門診醫療費用，按照職工慢性病門診嚴格審核準入條件，并按不同病種實行最高支付封頂線。（具體辦法由市人社局另行制定）。
第十八條 參加城鎮職工基本醫療保險職工的醫療保險待遇按統計年度予以核算。

第五章 業務經辦

第十九條 全市醫療保險實行市和縣市區兩級業務經辦。市級經辦機構負責市本級醫療保險業務經辦工作，縣市區經辦機構負責本縣市區醫療保險業務經辦工作，并接受市級醫療保險經辦機構的業務指導。
第二十條 市及縣市區兩級經辦機構要實行統一的業務經辦規程。市及縣市區經辦機構要統一規范醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財務管理等工作程序。市和縣市區經辦機構要健全制度，科學管理，為參保單位及職工提供便捷服務。
第二十一條 以“金保工程”為依托，加快市級統籌信息化建設。建設覆蓋市及縣市區經辦機構、基層業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店的醫保信息網絡平臺。
第二十二條 加快“社會保障卡”建設，市級統籌后實現全市范圍內刷卡結算，同時按照全省標準實現省內醫療保險“一卡通”結算目標。
第二十三條 市及各縣市區均單獨設立醫療保險管理服務中心，性質為全額預算事業單位，市及縣市區醫療保險經辦機構人員經費、辦公經費由同級財政負擔。

第六章 結算和管理

第二十四條 市醫療保險管理中心負責市屬參保單位職工醫療費用的審核與支付，并負責縣市區醫療費用的預撥；縣市區醫療保險經辦機構負責本縣市區參保單位職工醫療保險費用的審核與支付。
第二十五條 市人社行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定標準、違規處罰標準。市醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的定點服務協議管理標準和醫療費用結算模式。
第二十六條 全市轄區內的醫療保險定點服務機構資格由市人社局統一認定。凡經市人社行政部門認定的城鎮基本醫療保險定點零售藥店和定點醫療機構，可分別承擔我市區域內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和生育保險參保人員售藥、診療服務，不再重復認定有關資格。市級統籌前已經人社部門認定的定點醫療機構和定點零售藥店應按照有關規定予以完善、規范和清理。
第二十七條 市級統籌后，市及縣市區參保人員均可在全市范圍內定點醫療機構和定點零售藥店實現就醫和購藥服務。
第二十八條 全市定點醫療機構和定點零售藥店實行年度考核、資格年檢、分級管理和信用等級評價制度，引入準入和退出競爭機制。

第七章 監督管理與法律責任

第二十九條 市及縣市區人社行政部門是城鎮職工基本醫療保險市級統籌的主管部門，統一管理市級統籌的各項工作。市及縣市區財政部門、審計部門依法對市級統籌基金管理和運行進行監督檢查。衛生、藥監等部門協同配合做好醫療保險市級統籌工作。
第三十條 市醫療保險管理中心及各縣市區醫療保險管理中心是城鎮基本醫療保險市級統籌的業務經辦機構。各級經辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審計和基金預撥等制度。
第三十一條 用人單位未按規定繳納醫療保險費的，由人社行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照《社會保險征繳暫行條例》等相關規定加收滯納金，并給予相應的處罰。用人單位逾期仍拒不繳納的，人社部門可申請人民法院依法強制征繳。
第三十二條 定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員、有關單位或職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。
第三十三條 本辦法自發布之日起實施。
第三十四條 本辦法由市人社行政部門負責解釋。