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關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知

衛農衛發〔2011〕27號


各省、自治區、直轄市衛生廳局、民政廳局、財政廳局：
　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）要求，使醫改成效盡快惠及廣大農村居民，現就做好2011年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）工作通知如下：
　　一、提高籌資水平，增加財政補助
　　2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原有120元中央財政繼續按照原有補助標準給予補助，新增80元中央財政對西部地區補助80%，對中部地區補助60%，對東部地區（含京津滬）按一定比例補助。確有困難的個別地區，地方財政負擔的補助增加部分可分兩年到位。原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區可以分兩年到位。將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫療救助資助范圍。做好宣傳引導工作，確保財政補助和農民個人繳費提高后，參合率繼續保持在90%以上。有條件的地區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。
　　二、優化統籌補償方案，提高保障水平
　　進一步提高保障水平，將新農合政策范圍內的住院費用報銷比例提高到70%左右，統籌基金最高支付限額提高到全國農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。擴大門診統籌實施范圍，普遍開展新農合門診統籌。人均門診統籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍。按照衛生部、人力資源社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2010〕80號）的要求，將9類殘疾人康復項目納入新農合支付的診療項目范圍。各統籌地區衛生、財政部門應在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，優化調整統籌補償方案。各省（區、市）要加強對轄區內各統籌地區的指導，進一步規范和逐步統一省（區、市）內各統籌地區的補償方案。
　　三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農村居民重大疾病費用負擔
　　積極開展提高重大疾病醫療保障水平試點工作，要以省（區、市）為單位推開提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平的試點。在總結評價試點情況的基礎上，可結合本地實際和基金收支等情況，選擇療效確切、費用較高、社會廣泛關注的病種，逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍（可優先考慮婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種）。重大疾病保障工作要以臨床路徑為基礎，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規范化，提高醫療服務質量，控制醫藥費用不合理增長。對于重大疾病的救治，要嚴格論證，堅持分級治療，能夠在縣級醫療機構救治的病種，應當在縣級醫療機構治療。復雜、疑難病可選擇三級醫院作為定點醫療機構。
　　四、加快推進支付制度改革，控制醫藥費用不合理增長
　　在門診費用控制方面，各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額付費制度。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。在住院費用控制方面，要積極推進按病種付費方式，擴大開展按病種付費試點縣的范圍，同時努力擴大按病種付費的病種數量并增加其對住院患者的覆蓋面。對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。醫療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。各級衛生行政部門特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。要從衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內部業務管理等方面，加大監管工作力度。
　　五、強化基金監管，確保基金平穩運行
　　一是嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，規范監管措施，健全監管機制，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區統籌基金結余過多，又要防止部分地區收不抵支。三是繼續加強對新農合基金的監督檢查，并將新農合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。四是嚴格執行新農合三級定期公示制度，并納入村務公開內容。進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規嚴厲查處，違規的醫療機構要取消定點資格，對醫療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。
　　六、配合國家基本藥物制度實施，促進農村基層醫療衛生機構運行機制改革
　　發揮新農合在農村居民醫藥費用支付中的主導作用，通過調整補償方案和支付制度，促進國家基本藥物制度的實施和完善基層醫療機構補償機制。各地要將國家基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，引導基層使用基本藥物。按照《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號）的要求，在已實施基本藥物零差率銷售及開展新農合門診統籌的地區，將鄉、村醫療衛生機構現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。一般診療費的收費標準可在原來分項收費標準總和的基礎上適當調整。各省（區、市）要結合當地情況，合理確定新農合基金對鄉、村兩級醫療衛生機構一般診療費的支付標準，采用門診總額預付的方式，納入新農合門診統籌報銷范圍。要根據近2—3年來鄉、村醫療衛生機構的就診人次數、次均門診費用、診療和藥品費用水平等數據，科學測算，綜合各種因素后確定新農合支付標準，實施門診總額預付。
　　七、加快新農合信息系統建設，開展“一卡通”試點工作
　　各地要加快新農合信息化建設，按照新農合管理信息系統建設規范等要求，盡快完成省級新農合信息平臺建設，加快縣級新農合信息系統建設。利用好中央補助地方公共衛生專項資金，開展村衛生室信息化建設。在已經基本實現縣鄉兩級即時結報的基礎上，全面推行新農合省市級定點醫療機構的即時結報工作，結合門診統籌和村衛生室信息化建設進展，推進村衛生室的即時結報工作。開展新農合“一卡通”試點，逐步達到農民持卡在省、市、縣、鄉、村五級醫療機構就醫和結算的目標。同時，做好新農合“一卡通”與健康檔案、公共衛生、醫院管理等信息系統的整合與銜接，使之成為涵蓋農村居民參合、就醫、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。
　　八、加強管理經辦能力建設，創新經辦模式
　　要加強新農合管理經辦機構建設，完善經辦機構內部各項管理制度，健全新農合基金使用內部控制機制，繼續加強管理經辦人員隊伍建設，定期開展政策和業務培訓，提高經辦服務水平，為參合農民提供高效便捷的服務。鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業保險機構的經辦管理費用。有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年四月六日