廣西壯族自治區百色市人民政府

百色市人民政府關于印發百色市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

百政發〔2010〕38號


各縣、區人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機構：

現將《百色市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。



二○一○年十二月二十九日


百色市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

　　　　　　　　　　　
第一章　總則



第一條　根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔2008〕119號）、《廣西壯族自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（桂政發〔2007〕37號）和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍實施意見的通知》（桂政發〔2009〕13號）精神，為保障城鎮居民基本醫療，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是指政府組織實施，以家庭（個人）繳費為主，財政給予適當補助，以大病統籌為主的醫療保險制度。

第三條　實施城鎮居民基本醫療保險的原則：

（一）堅持低水平起步的原則；

（二）堅持自愿的原則；

（三）堅持屬地管理、市級統籌的原則；

（四）堅持城鎮居民基本醫療保險費以家庭（個人）繳費為主，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則；

（五）堅持權利與義務對等原則；

（六）堅持統籌協調，兼顧其他社會保障制度共同發展的原則。

第四條　城鎮居民基本醫療保險制度是一項親民惠民政策，各部門要明確職責，統籌協調，密切配合。

（一）人力資源和社會保障行政部門負責做好城鎮居民基本醫療保險管理、監督指導和發展計劃，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策，負責基本醫療保險基金的監督；

（二）機構編制主管部門負責按有關規定核定醫療保險經辦機構人員編制；

（三）財政部門負責制定城鎮居民參加醫療保險補助政策，做好自治區、市、縣三級人民政府補助資金的籌集、安排和撥付工作；

（四）衛生行政部門要深化醫療衛生體制改革，加大社區衛生服務機構建設，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；

（五）發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃，研究完善醫療保險服務收費標準和藥品價格管理辦法，并根據發展需要安排城鎮居民基本醫療保險基本建設專項經費；

（六）教育行政部門負責組織職業高中、中專、大學和中小學等全日制在校學生以及幼兒園、托兒所兒童參加城鎮居民基本醫療保險工作（技校學生由人力資源和社會保障行政部門組織），要做好在校學生參保宣傳，協助做好登記、繳費工作；

（七）民政部門負責做好城鎮低保對象的學生和兒童以及其他低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民的認定，指導社區居民委員會組織居民參保；

（八）殘疾人聯合會負責重度殘疾的學生和兒童以及喪失勞動能力的重度殘疾人的認定，并提供相關認證材料；

（九）公安部門要配合開展城鎮居民調查、負責城鎮居民戶籍認定的相關工作；

（十）審計部門要定期或不定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計；

（十一）各縣（區）、鄉（鎮）人民政府、社區居民委員會、社會保障事務站（所），負責做好政策的宣傳工作，動員、組織轄區居民參加城鎮居民基本醫療保險；

（十二）其他部門也要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第五條　市、縣（區）要成立由政府領導擔任組長，由人力資源和社會保障、財政、衛生、民政、殘聯、教育、食品藥品監督管理、發展改革、公安、審計、機構編制等部門組成的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，以切實加強城鎮居民基本醫療保險工作的領導和協調。

第六條　城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理、市級統籌。全市統一政策，分級管理。百色城區內的城鎮居民按行政管轄參加市直本級或右江區的城鎮居民基本醫療保險，原則上與城鎮職工基本醫療保險參保相一致。

第七條　市、縣（區）要切實加強醫療保險經辦機構和鄉鎮（社區）社會保障工作平臺建設，增配工作人員，解決必需的工作經費和專項經費，并列入同級財政年度預算。

第八條　醫療保險經辦機構開展城鎮居民基本醫療保險所需經費列入同級財政預算。



第二章　參保范圍



第九條　城鎮居民基本醫療保險的參保范圍：不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民，包括在校學生（含幼兒園、托兒所兒童、中小學生、全日制在校職業高中、中專、技校學生、大專生、本科生和研究生等）和未滿18歲的不在校少年兒童（以下統稱未成年居民）、其他城鎮戶籍的非從業城鎮居民（以下簡稱成年居民）。



第三章　基金籌集



第十條　城鎮居民基本醫療保險基金的主要籌集來源為參保居民個人繳費和政府補助資金。

（一）成年居民個人繳費標準：

1. 低保對象、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民，每人每年繳納40元。

2. 低保對象中無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或撫養人的居民和重度殘疾人，個人不用繳費。

3. 其他成年居民，每人每年繳納100元。

（二）未成年居民個人繳費標準：

1. 屬于低保對象的未成年居民，每人每年繳納20元。

2. 重度殘疾的未成年居民，個人不用繳費。

3. 其他未成年居民，每人每年繳納30元。

（三）政府補助資金標準按照國家和自治區有關文件執行。

第十一條　城鎮居民基本醫療保險政府補助資金由各級財政部門列入年度預算。

第十二條　城鎮居民基本醫療保險籌資標準、政府補助標準需要調整時，由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門提出意見，報市人民政府批準后執行。



第四章　參保登記及繳費辦法



第十三條　在校學生參加城鎮居民基本醫療保險，以學年為一個參保年度，即每年的9月1日至次年的8月31日。其他城鎮居民基本醫療保險的參保年度，按自然年度計算，即每年的1月1日至12月31日。

第十四條　在校學生以學校為單位統一辦理參保和繳費手續，成年居民和不在校的未成年居民以家庭為單位辦理參保及繳費手續。

第十五條　城鎮居民參保應提交以下材料：

（一）成年居民：居民戶口簿和身份證原件及復印件一張、一寸彩色照片2張；低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關認證材料；

（二）不在校的未成年居民：居民戶口簿原件及復印件一張、一寸彩色照片2張；低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關認證材料；

（三）在校學生：學校統一出具的學籍證明、一寸彩色照片2張；低保對象、重度殘疾的學生要提供相關認證材料。

第十六條　城鎮居民基本醫療保險參保登記程序：

（一）成年居民和不在校的未成年居民到所在地社區（鄉鎮）社會保障事務站（所）辦理參保登記、繳費等手續；

（二）在校學生由學校（幼兒園、托兒所、科研所）統一到當地醫療保險經辦機構辦理參保登記、繳費等手續。

第十七條　參保居民發生死亡、轉學和戶籍遷移等情形，應在30日內到當地醫療保險經辦機構辦理相關停保變動手續。

第十八條　城鎮居民基本醫療保險費由個人繳納部分應按年度一次性繳清。正常集中繳費時間為：每年9月1日至12月20日繳納下一年度的城鎮居民基本醫療保險費。

第十九條　城鎮居民基本醫療保險啟動后， 11月30日以前為辦理當年的參保手續，12月1日以后不辦理當年新參保。新參保的居民，足額繳納當期基本醫療保險費后，實行30日等待期（從繳費的當日開始計算），等待期滿后，享受城鎮居民基本醫療保險基金支付待遇。

第二十條　城鎮居民辦理參保登記手續，按規定到銀行繳納個人應繳納的費用后，醫療保險經辦機構發給城鎮居民基本醫療保險證和社會保障卡（IC卡）。

第二十一條　城鎮居民年度內按規定繳納基本醫療保險費后，停止、退出城鎮居民基本醫療保險或參保關系轉移的，基本醫療保險費不予退還，同時停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十二條　城鎮居民基本醫療保險實行當期繳費當期享受待遇，城鎮居民參加基本醫療保險的繳費年限不計為城鎮職工基本醫療保險費繳費年限。

第二十三條　醫療保險經辦機構負責向當地財政部門、人力資源和社會保障行政部門報送符合政府補助條件的參保居民有關資料，財政部門、人力資源和社會保障行政部門負責審核，并按規定向上一級財政部門、人力資源和社會保障行政部門報送參保居民有關資料，負責審核撥付政府補助資金。



第五章 基本醫療保險待遇



第二十四條　城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府補助的資金構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金，主要用于支付參保城鎮居民住院醫療費用（含符合計劃生育政策的生育住院費用）和門診大病的醫療費用。

第二十五條　城鎮居民基本醫療保險設統籌基金起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，統籌基金不予支付，由個人承擔。起付標準以上、最高支付限額以下、符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由統籌基金和個人按比例支付。超過最高支付限額以上的醫療費用，由個人承擔。

第二十六條　城鎮居民基本醫療保險住院起付標準如下：

居民類別
一級及社區醫療機構
二級醫療機構
三級醫療機構

成年居民
100元/每次
200元/每次
300元/每次

未成年居民
100元/每次


第二十七條　城鎮居民基本醫療保險最高支付限額是指一個參保年度內累計由統籌基金實際支付的最高限額。根據國家有關規定，城鎮居民基本醫療保險最高支付限額提高到當地城鎮居民可支配收入的6倍左右，考慮到我市城鎮居民基本醫療保險基金的籌集情況，城鎮居民基本醫療保險統籌基金一個參保年度內累計最高實際支付限額暫定為10萬元。超過最高支付限額的醫療費用，通過商業醫療保險或大額醫療費統籌解決。

第二十八條　起付標準以上、符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費，由統籌基金和個人按比例支付。具體比例如下：


一級及社區醫療機構
二級醫療機構
三級醫療機構

基金支付比例
80%
60%
40%

個人自付比例
20%
40%
60%


第二十九條　城鎮居民基本醫療保險門診大病實行年度內一次性起付標準，成年居民的起付標準為300元，未成年居民的起付標準為50元。

第三十條　城鎮居民基本醫療保險支付范圍執行《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》、《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下分別簡稱《醫療服務項目》、《藥品目錄》）。

第三十一條　參保居民因探親、外出等在統籌地區外急病住院，或經批準轉院到統籌地區外住院治療，符合城鎮居民基本醫療保險的支付范圍的醫療費，在以上規定基礎上，個人自付比例增加10%。

第三十二條　城鎮居民住院和門診大病醫療實行定點醫療管理，定點醫療機構與城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構一致。

第三十三條　城鎮居民門診大病病種暫定為：冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒癥、腎病綜合征、高血壓病（II期、III期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、腦血管病（急性期、恢復期及后遺癥）、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、惡性腫瘤需門診放療或化療（包括血液系統）、精神分裂癥、地中海貧血、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、活動性肺結核、組織器官移植手術后使用抗排斥（免疫抑制劑）等22種。

第三十四條　門診大病實行定點醫療，定用藥品種，定治療項目管理。發生在定點醫療機構的符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費，超過起付標準的部分，由統籌基金支付60%，個人自付40%。

第三十五條　參保居民患符合規定的門診大病病種，進行門診放療、化療、透析或組織器官移植手術后進行抗排斥（免疫抑制劑）治療的，符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費超過起付標準的部分，由統籌基金支付60%，個人自付40%。

第三十六條　參保人員經二級以上綜合醫院或專科醫院確診為規定的門診大病病種，并填寫申請表和提供相關材料，經確認后發給門診大病專用卡（或加蓋門診大病專用章）。

第三十七條　在校學生發生無責任人的意外傷害事故，治療終結后，其門、急診和住院醫療費用，超過100元以上的部分由基金支付60%，支付限額為每年5000元。導致傷殘的，按傷殘等級10—1級由基金一次性相應支付500元至5000元；直接導致死亡的，基金一次性支付8000元。

第三十八條　參保人員在定點醫療機構的門診醫療費可以享受30%的補助，一個年度內，補助額最高限額為100元。參保人就醫時，按符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用的70%交費，補助部分用社會保障卡（IC卡）記賬，由醫院與醫療保險經辦機構結算。

第三十九條　下列范圍發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付：

（一）在非定點醫療機構住院的；

（二）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為所致傷病的；

（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

（五）未經批準轉院發生的醫療費用；

（六）在國外和港、澳、臺地區住院的；

（七）醫療保險規定不予支付的項目。



第六章　基金管理和費用結算



第四十條　醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。要按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強基本醫療保險基金的收支管理，確保基金安全。

第四十一條　城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌、分級管理。

（一）市醫療保險經辦機構、縣（區）醫療保險經辦機構履行城鎮居民基本醫療保險費征繳、管理和支付職責；

（二）市、縣（區）醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費，按規定時間及時上繳市醫療保險經辦機構收入戶，由市醫療保險經辦機構存入財政專戶；

（三）市、縣（區）城鎮居民參保人員發生的醫療費，符合基本醫療保險基金支付部分，分別由市、縣（區）醫療保險經辦機構支付；

（四）縣（區）醫療保險經辦機構可根據每月支出情況，向市醫療保險經辦機構申請定額撥付或預付醫療費。

第四十二條　建立城鎮居民基本醫療保險風險基金管理制度，每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中提取10%作為風險基金，以防止城鎮居民基本醫療保險基金出現透支風險。

第四十三條　城鎮居民基本醫療保險基金當期出現收不抵支的，使用歷年結余基金后仍有缺口的部分，由財政統籌解決。

第四十四條　參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構結算記賬；應由參保居民個人自付的醫療費，由參保居民個人現金結算。定點醫療機構每月5日前將上月醫療費用結算相關資料報送醫療保險經辦機構進行審核。經辦機構每月15日前將上月應撥付的醫療費用撥付給定點醫療機構。

第四十五條　醫療保險經辦機構按協議與定點醫療機構及時結算，撥付符合城鎮居民基本醫療保險的支付范圍醫療費的90%，余下的10%作為醫療服務質量保證金，年度考核后按考評辦法撥付。

第四十六條　凡跨年度住院的，在當年12月31日前按一次住院結賬，下個年度1月1日起按新年度標準支付，免交當次住院的起付標準。



第七章　醫療服務管理



第四十七條　參保居民住院使用城鎮職工基本醫療保險規定的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料等，需先征求參保居民同意并簽字，方可使用。

第四十八條　每個參保年度初始時，醫療保險經辦機構要按照有關政策規定與各定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并依照協議內容對定點醫療機構及其工作人員進行考核。

第四十九條　醫療保險經辦機構每年度要對定點醫療機構醫療服務和診療質量進行考核。年度考核結果與醫療服務質量保證金掛鉤，具體考核內容與城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核內容一致。

第五十條　各定點醫療機構要配合、完善城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，實現計算機系統聯網，提高工作效率，為參保人提供良好醫療服務。

第五十一條　參保居民憑城鎮居民基本醫療保險證和社會保障卡（IC卡）在定點醫療機構就醫和結算醫療費用，個人自付部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，憑醫療保險證和社會保障卡（y: 方正仿宋_GBK; mso-font-kerning: 0pt'>IC卡）記賬。



第八章　管理與監督



第五十二條　醫療保險經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公布基金收支和結余情況，接受社會監督。

第五十三條　財政、審計、人力資源和社會保障行政部門要定期或不定期對收入戶、支出戶和財政專戶的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向同級人民政府和基金監督組織報告。

第五十四條　單位和個人有下列行為之一的，責令限期改正。對單位及直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照《財政違法行為處罰處分條例》（國務院令第427號）等有關法律、法規，追究法律責任：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免個人繳費；

（三）不按時、按規定標準支付醫療待遇；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將基金從財政專戶撥付到支出戶或辦理結算；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第五十五條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；并依照有關規定取消相關醫務人員的城鎮居民基本醫療保險處方權：

（一）不按照城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》、《醫療服務項目》和服務設施標準的有關規定執行的；

（二）不遵守診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的。醫務人員不驗證登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；

（三）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定，虛開發票，造成基本醫療保險基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發生不屬于基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用的；

（四）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

第五十六條　參保城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理：

（一）開虛假醫藥費收據、處方、冒領城鎮居民基本醫療保險基金的。私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民基本醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（二）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（三）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。



第九章　附則



第五十七條　因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。

第五十八條　市人力資源和社會保障行政部門可以根據本辦法制定城鎮居民基本醫療保險相應配套政策，全市統一執行。

第五十九條　本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第六十條　本辦法修訂后，自2011年1月1日起實施。