山東省德州市人民政府辦公室

德州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的通知

德政辦發(fā)〔2010〕38號(hào)


各縣(市、區(qū))人民政府(管委會(huì)),市政府各部門:
　　《德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。


　　　　　　　　　　　　　　 德州市人民政府辦公室

　　　　　　　　　　　　　　 二○一○年十二月三十一日


德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
　　

第一章　總　則


　　第一條　為完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平,根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))、市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定〉的通知》(德政發(fā)〔2000〕157號(hào))、市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號(hào))等規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
　　第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助社會(huì)統(tǒng)籌(以下簡稱大額醫(yī)療保險(xiǎn))和逐步實(shí)施的公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn),以及企業(yè)為職工建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第三條　本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)職工是指所有用人單位,包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)的職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理的退職人員,下同);鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工;城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員)等(以下簡稱個(gè)體勞動(dòng)者)。城鎮(zhèn)居民是指中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校、特殊教育學(xué)校學(xué)生);托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童以及未滿18周歲的未成年人;男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮(zhèn)居民;全日制在校大學(xué)生(含職業(yè)學(xué)院的大專生);其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
　　第四條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌,按照統(tǒng)一管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則,實(shí)行統(tǒng)一的政策和管理辦法,做到統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目,統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù),統(tǒng)一繳費(fèi)比例,統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,統(tǒng)一信息管理。各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整或制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策。建立調(diào)劑金制度,并逐步提高調(diào)劑比例,最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。堅(jiān)持以收定支原則,適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn),合理控制基金結(jié)余,完善政策辦法,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增收節(jié)支。
　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌采取分步實(shí)施的辦法,德城區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)2010底前先行實(shí)施,其他縣市2011年12月底前實(shí)施。
　　第五條　市人社局負(fù)責(zé)組織實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作,制定有關(guān)實(shí)施細(xì)則。
　　第六條　財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)等有關(guān)部門,按照各自職責(zé)范圍,配合人社部門做好本辦法的實(shí)施工作。



第二章　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)


第一節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳



第七條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納,用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資總額為基數(shù),按6%的比例繳納;職工個(gè)人繳費(fèi)按本人上年度工資總額為基數(shù),按2%的比例繳納,由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費(fèi)工資低于全省上年度在崗職工平均工資60%的,以在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù);超過300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　個(gè)體勞動(dòng)者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),以全省上年度在崗職工平均工資為基數(shù),按8%的比例繳納。繳費(fèi)基數(shù)最低不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%,最高不得超過300%。
　　應(yīng)參保而未參保企業(yè)及個(gè)人應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限,視同為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。未按規(guī)定時(shí)間參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其從業(yè)人員,應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)繳未繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金15%的年結(jié)余率計(jì)算補(bǔ)繳數(shù)額,補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并入統(tǒng)籌基金。補(bǔ)繳時(shí)間計(jì)算為參保年限,但不計(jì)個(gè)人賬戶。補(bǔ)繳費(fèi)用的時(shí)間段內(nèi)職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)仍按原渠道解決,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
　　第八條　困難企業(yè)經(jīng)申請認(rèn)定后,可按本企業(yè)上年度全部職工工資總額的4.5%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,不建個(gè)人賬戶,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第九條　凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第十條　大額救助金按每人每年84元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,其中用人單位和職工個(gè)人(含退休、退職人員)各繳納42元。在職職工按月與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納。年度內(nèi)辦理退休(職)手續(xù)的人員,自領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起,由單位按每月7元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足本年度大額救助金。未實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休(職)人員,其大額救助金由用人單位年初一次性向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為繳納;實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休(職)人員的大額救助金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為扣繳。
　　大額救助金籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人社局會(huì)同市財(cái)政局,根據(jù)收支情況適時(shí)調(diào)整。
　　第十一條　實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到國家規(guī)定退休年齡,辦理退休手續(xù)時(shí),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)女滿20年、男滿25年,方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限,經(jīng)人社部門認(rèn)定,視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。除失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間外,參保人員不得斷保。辦理退休(職)時(shí),不足繳費(fèi)年限的,須由用人單位和本人以其退休(職)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)(不得低于上年度全省在崗職工平均工資的60%),按規(guī)定一次性補(bǔ)繳至最低繳費(fèi)年限。未按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的,不享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般居民,從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,其在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限按4:1折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
　　第十二條　用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓的,由合并、分立后的單位和受讓單位負(fù)擔(dān)其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按全市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),為每位退休人員一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市及各縣(市、區(qū))人社部門負(fù)責(zé)征繳。其中,市及中央、省屬單位和養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的個(gè)體勞動(dòng)者,以及運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)所屬企業(yè)由市人社局負(fù)責(zé)征繳。大額醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征繳。


第二節(jié)　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理


　　第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。
　　個(gè)人賬戶基金:凡按8%的繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,單位職工和個(gè)體勞動(dòng)者建立個(gè)人賬戶基金,其計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)如下:參保單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例計(jì)入個(gè)人賬戶:職工以本人繳費(fèi)工資作為計(jì)算基數(shù),40歲以下(含40歲)按0.5%計(jì)入;41歲及以上按1.4%計(jì)入;退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5%計(jì)入。參保個(gè)體勞動(dòng)者,40歲以下(含40歲)按2.5%計(jì)入;41歲及以上按3.4%計(jì)入;退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5%計(jì)入。個(gè)人賬戶基金主要用于參保人員門診醫(yī)療、藥店購藥和住院后個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
　　統(tǒng)籌基金:用人單位和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理,用于支付參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用。
　　第十五條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、定額調(diào)劑,個(gè)人賬戶和大額醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支。
　　第十六條　各縣(市、區(qū))的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總量實(shí)行計(jì)劃控制。每年由市人社局會(huì)同市財(cái)政局向各縣(市、區(qū))下達(dá)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳計(jì)劃和醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃。基金征繳計(jì)劃根據(jù)各縣(市、區(qū))已參保人數(shù)和擴(kuò)面計(jì)劃確定,醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃根據(jù)上年度不同群體的平均醫(yī)療費(fèi)水平,適當(dāng)考慮醫(yī)療費(fèi)增長因素綜合確定。各縣(市、區(qū))因超額完成擴(kuò)面征繳計(jì)劃而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)超支的合理部分,市人社局、市財(cái)政局予以確認(rèn);擴(kuò)面征繳計(jì)劃未完成的,其醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃相應(yīng)減少。為做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和支付管理,建立基金收繳支付管理考核獎(jiǎng)懲制度,具體辦法由市人社局、市財(cái)政局研究制定。
　　第十七條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。開展醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌前,由審計(jì)部門會(huì)同人社部門對(duì)各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金進(jìn)行審計(jì),醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金是市統(tǒng)籌基金的組成部分,縣(市、區(qū))結(jié)余基金仍留存當(dāng)?shù)毓芾怼８骺h(市、區(qū))確需動(dòng)用歷年結(jié)余的,需經(jīng)市人社局、市財(cái)政局批準(zhǔn)后方可使用。
　　各縣(市、區(qū))按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金征繳計(jì)劃的20%上解調(diào)劑金。完成基金征繳計(jì)劃的,醫(yī)療費(fèi)超支的合理部分由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;未完成基金征繳計(jì)劃的減收部分和超出醫(yī)療費(fèi)支出計(jì)劃的增支部分,由各縣(市、區(qū))自行籌資解決。各縣(市、區(qū))年終累計(jì)結(jié)余,須全額上解。
　　第十八條　個(gè)人賬戶資金和大額醫(yī)療救助金歷年結(jié)余部分及今后征繳部分全額上解,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。
　　第十九條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額救助金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,并單獨(dú)列賬管理。
　　第二十條　用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個(gè)人賬戶資金情況,并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
　　第三節(jié)　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
　　第二十一條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三大目錄”)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。
　　第二十二條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金支付實(shí)行年度最高支付限額制度。參保人員一個(gè)醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50000元,大額醫(yī)療救助金最高支付限額為180000元。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金年度最高支付限額,由市人社局會(huì)同市財(cái)政局視基金結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整。
　　第二十三條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用,根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,符合醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”規(guī)定的,納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為450元、550元、650元,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院(含以后)起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下部分,主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付,但個(gè)人仍要按分段累計(jì)的方式負(fù)擔(dān)一定比例。
　　在職人員在一級(jí)醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下:1.5000元以下的,個(gè)人負(fù)擔(dān)11%;2.5000元以上至10000元以下部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)9%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)6%。
　　在職人員在二級(jí)醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下:1.5000元以下的,個(gè)人負(fù)擔(dān)16%;2.5000元以上至10000元以下部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)11%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)9%。
　　在職人員在三級(jí)醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下:1.5000元以下的,個(gè)人負(fù)擔(dān)19%;2.5000元以上至10000元以下部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)14%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)11%。
　　納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下,退休(職)人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工降低5個(gè)百分點(diǎn)。
　　其中,參保患者(含退休、退職人員)首次住院,或從出院之日至再次住院之日超過3個(gè)月,一次住院醫(yī)療費(fèi)用在3000元以下的不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行以下辦法:1.1000元以下的,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;2.1000元以上至2000元以下的,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)25%;3.2000元以上至3000元以下的,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
　　本條所指“以下”含本數(shù),“以上”不含本數(shù)。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例,由市人社局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。
　　第二十四條　參保人員患規(guī)定的特殊疾病病種就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊疾病病種由市人社局根據(jù)我市實(shí)際情況確定,并制定管理辦法。
　　第二十五條　參加大額醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的人員患病時(shí),醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,大額醫(yī)療救助社會(huì)統(tǒng)籌金支付85%。
　　第二十六條　納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)住院普通病房床位費(fèi)最高支付限額:一級(jí)醫(yī)院10元,二級(jí)醫(yī)院15元,三級(jí)醫(yī)院20元。其他病房床位費(fèi)按《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
　　第二十七條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,須由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請,經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)外治療。其轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市“三大目錄”規(guī)定范圍的,個(gè)人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　第二十八條　參保人員因公外出、法定休假、探親期間或急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,應(yīng)在住院后5個(gè)工作日內(nèi)通知參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,經(jīng)核查屬實(shí)的,其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”規(guī)定范圍的,個(gè)人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　第二十九條　參保人員個(gè)人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期。免責(zé)期內(nèi),應(yīng)按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),劃記個(gè)人醫(yī)療賬戶,不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　連續(xù)繳費(fèi)7個(gè)月至12個(gè)月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付最高限額為本人當(dāng)年應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)額的3倍;連續(xù)繳費(fèi)13個(gè)月至24個(gè)月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金年支付最高限額為本人當(dāng)年應(yīng)繳額的6倍;連續(xù)繳費(fèi)25個(gè)月至36個(gè)月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金年支付最高限額為本人當(dāng)年應(yīng)繳額的9倍;連續(xù)繳費(fèi)三年以上的,享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇。參保前所患疾病在市人社局公布的特殊疾病病種范圍的,自參保之日起3年內(nèi)不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病待遇。
　　個(gè)體勞動(dòng)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)后應(yīng)連續(xù)、及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)中斷3個(gè)月以上的,視為自動(dòng)斷保,從第4個(gè)月第1日起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷后重新繳費(fèi)的,應(yīng)補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付,補(bǔ)繳時(shí)間可計(jì)算為繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳欠費(fèi)后方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第三十條　建立繳費(fèi)基數(shù)與醫(yī)療待遇掛鉤機(jī)制。用人單位及個(gè)人平均繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到上年度全省在崗職工平均工資101%-150%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高0.5個(gè)百分點(diǎn);達(dá)到151%-200%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高1.5個(gè)百分點(diǎn);達(dá)到201%-250%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高2.5個(gè)百分點(diǎn);達(dá)到251%-300%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高4個(gè)百分點(diǎn)。
　　統(tǒng)籌基金支付比例最高不得超過100%。


第三章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)




　　第三十一條　基金籌集標(biāo)準(zhǔn):未成年、成年和老年城鎮(zhèn)居民每人每年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額仍執(zhí)行市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號(hào))第八條規(guī)定的繳納標(biāo)準(zhǔn);各類學(xué)生(不含托幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童,下同)每人每年繳納20元,按學(xué)制一次性繳清在校期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);殘疾等級(jí)二級(jí)以上(含二級(jí))的城鎮(zhèn)居民,每人每年繳納10元。各類城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍由原渠道征繳。須財(cái)政補(bǔ)助部分由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
　　第三十二條　醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn):城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療待遇,納入報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)最高支付限額在市政府《關(guān)于印發(fā)<德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號(hào))規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高1萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及門診大病病種執(zhí)行市政府《關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(德政字〔2010〕4號(hào))的相關(guān)規(guī)定。
　　城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保學(xué)生每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給學(xué)校,用于學(xué)生符合規(guī)定的普通門診和無責(zé)任人的意外傷害等醫(yī)療費(fèi)用支出,其中大學(xué)生的門診統(tǒng)籌金可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定,作為個(gè)人賬戶使用;其他城鎮(zhèn)居民按照參保居民每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥給門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷參保居民在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市屬學(xué)校普通門診醫(yī)療管理,各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各類學(xué)校普通門診醫(yī)療管理,確保撥付的基金專項(xiàng)用于參保居民和學(xué)生的門診醫(yī)療保障。
　　

第四章　醫(yī)療管理服務(wù)


　　第三十三條　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店(以下簡稱定點(diǎn)單位)定點(diǎn)管理。對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé),推行信用等級(jí)制度、定崗醫(yī)師制度,并實(shí)行準(zhǔn)入退出競爭機(jī)制。
　　市人社局負(fù)責(zé)審核全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的定點(diǎn)資格,制定定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理和考核辦法,并審定定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)協(xié)議。各縣(市、區(qū))人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)單位的監(jiān)管。市人社局每年對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行考評(píng)審定,經(jīng)審定合格的定點(diǎn)單位可以續(xù)簽醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,不合格的取消定點(diǎn)資格。
　　第三十四條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市定點(diǎn)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。
　　各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的授權(quán),與指定的定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,并根據(jù)醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,對(duì)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查與考核。
　　第三十五條　參保人員患病時(shí),可到全市任一定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥。住院或特殊疾病門診治療時(shí),憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,不欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),參保人員與定點(diǎn)單位只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用,每月與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　　參保人員使用個(gè)人賬戶資金支付時(shí),在實(shí)行社會(huì)保障卡后,可自由在全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位刷卡結(jié)算,其個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用,由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)單位統(tǒng)一結(jié)算。
　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法由市人社局另行制定。
　　第三十六條　實(shí)行預(yù)留保證金制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核,對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的不予支付。由統(tǒng)籌基金支付的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先支付90%,其余10%作為保證金;由統(tǒng)籌基金支付的個(gè)人賬戶部分符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的,先支付98%,其余2%作為保證金。年底根據(jù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
　　

第五章　獎(jiǎng)懲
　　

第三十七條　用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);違反規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。
　　第三十八條　用人單位有下列行為之一的,除追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,給予通報(bào)批評(píng),并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。(一)將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,冒名支取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(二)少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)職工工資總額的;(三)不如實(shí)填報(bào)職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù),而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的;(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
　　第三十九條　參保人員有下列行為之一的,除向直接責(zé)任人追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報(bào)批評(píng),暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,建議用人單位給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(一)將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的;(二)用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的;(三)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(四)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補(bǔ)復(fù)式處方,授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的;(五)利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)單位開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;(六)不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序,造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的;(七)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。
　　第四十條　定點(diǎn)單位及其工作人員有下列行為之一的,除追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報(bào)批評(píng),對(duì)定點(diǎn)單位責(zé)令限期整改,拒不整改或整改無效的,取消定點(diǎn)資格;對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消定崗醫(yī)師資格,并建議用人單位給予其3年內(nèi)不得晉級(jí)晉職的處理;構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(一)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力,管理措施不到位,違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生,影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的;(二)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”及相應(yīng)的管理辦法,不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價(jià)和零售價(jià)格的,亂收費(fèi)的;(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人,隨意轉(zhuǎn)診,放寬出入院標(biāo)準(zhǔn),濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的或掛床住院、多占床位的;(四)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;(五)不驗(yàn)證診治和售藥,致使人證不符,或?yàn)槊懊�就醫(yī)者提供方便的;(六)利用工作之便,搭車開(售)藥,或與患者聯(lián)手造假,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品的;(七)按照有關(guān)規(guī)定某些藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)而未單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的;(八)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
　　第四十一條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令改正,并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　第四十二條　建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定,侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的舉報(bào)案件,一經(jīng)查實(shí),按追回違規(guī)金額的10%對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì),最高不超過5000元;對(duì)涉及個(gè)人賬戶的,按不超過50—500元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)資金由當(dāng)?shù)刎?cái)政統(tǒng)一負(fù)擔(dān)。
　　

第六章　附　則
　　

第四十三條　本辦法出臺(tái)前有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行。
第四十四條　本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。
第四十五條　本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。