朔州市人民政府關(guān)于印發(fā)朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知
朔州市人民政府關(guān)于印發(fā)朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知
山西省朔州市人民政府
朔州市人民政府關(guān)于印發(fā)朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知
朔州市人民政府關(guān)于印發(fā)朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知
朔政發(fā)〔2011〕51號
各縣、區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，市直及駐朔各單位：
現(xiàn)將《朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
二○一一年七月一日
朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為了進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》、《山西省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見》等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 市級統(tǒng)籌的基本原則：堅(jiān)持政府主導(dǎo)推進(jìn)的原則，精心組織、穩(wěn)步實(shí)施；堅(jiān)持基金統(tǒng)籌管理、調(diào)劑使用的原則，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力；堅(jiān)持以人為本的原則，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。
第三條 市級統(tǒng)籌的基本內(nèi)容：市級統(tǒng)籌要實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌工作應(yīng)同步推進(jìn)。
第四條 市級統(tǒng)籌參保范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含退休人員）、靈活就業(yè)人員、中央和省在朔單位及其職工均應(yīng)按照本辦法參加市級統(tǒng)籌并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五條 市級統(tǒng)籌經(jīng)辦模式：市級統(tǒng)籌，市、縣（區(qū)）兩級業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
第二章 基金征繳
第六條 全市區(qū)域內(nèi)的用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位以職工上年度工資總額的6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額的2%繳納，個人部分由用人單位代扣代繳。退休人員以上年度領(lǐng)取的退休金為基數(shù)，個人不繳納，由用人單位繳納,或從原渠道解決。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療費(fèi)用全部由個人繳納。職工工資總額低于全市上年度在崗職工平均工資60%的，按平均工資的60%核定繳費(fèi)基數(shù)；高于全市上年度在崗職工平均工資300%的，按平均工資的300%核定繳費(fèi)基數(shù)。用人單位退休人員比例占到職工總?cè)藬?shù)20%以上的，每超5%，加收1%的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金。用人單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第七條 根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）文件精神，市本級公務(wù)人員醫(yī)療補(bǔ)助按職工上年度工資總額的3%籌集，由市財(cái)政統(tǒng)一撥付。其享受范圍為：
（一）符合《國家公務(wù)員暫行條例》規(guī)定的國家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；
（二）經(jīng)批準(zhǔn)列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；
（三）參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)、各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；
（四）審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；
（五）原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇并由財(cái)政供養(yǎng)的事業(yè)單位工作人員和退休人員。
市本級其它事業(yè)單位工作人員和退休人員可參照此辦法執(zhí)行，所需費(fèi)用由用人單位繳納。
縣區(qū)公務(wù)人員醫(yī)療補(bǔ)助原則上參照市級公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第八條 財(cái)政負(fù)擔(dān)的用人單位繳費(fèi)部分，由市、縣財(cái)政部門按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例列入部門預(yù)算，按時撥付到用人單位，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，不得由財(cái)政部門直接扣繳或統(tǒng)一繳納。個人繳費(fèi)部分仍可由銀行代扣代繳。
第九條 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)每人按上年度全市在職職工社平工資總額的0.5%籌集，由用人單位在每年六月底前一次性繳納（含退休人員）。市本級享受公務(wù)人員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的工作人員和退休人員同時享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，所需費(fèi)用從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助提取。
第十條 離休人員所需醫(yī)療費(fèi)用按照《山西省離休干部醫(yī)療保障辦法》（晉辦法〔2002〕8號）根據(jù)上年度實(shí)際支出由市、縣（區(qū)）財(cái)政列入預(yù)算，單獨(dú)列帳、專款專用，當(dāng)年支付不足時，由同級財(cái)政予以追加，不得擠占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第三章 待遇水平
第十一條 用人單位及其職工按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)并按時足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時足額繳費(fèi)，從首次繳費(fèi)起6個月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，從停止繳費(fèi)之月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個人賬戶余額可轉(zhuǎn)移至新參保地繼續(xù)使用。
第十二條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷必須符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的支付范圍。
使用乙類藥品及大型設(shè)備檢查費(fèi)用，個人先自負(fù)20%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例結(jié)算。
體內(nèi)安置材料及一次性醫(yī)用材料，執(zhí)行最高限價(jià)。
第十三條 參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的急診搶救、住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制：
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院等級依次為三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)增加一倍。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員多次發(fā)生住院，起付標(biāo)準(zhǔn)只扣除二次，以后再住院不再扣除。
（二）在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院費(fèi)和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付5萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助15萬元，合計(jì)20萬元。
（三）報(bào)銷比例：當(dāng)?shù)刈≡海鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上至10000元（含10000元）按90%報(bào)銷，10000元至50000元按95%報(bào)銷；轉(zhuǎn)外就醫(yī)自付比例分別提高一倍；市本級享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員在此報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別上浮三個百分點(diǎn)。封頂線以上部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷，報(bào)銷比例為封頂線以上至5萬元按85%報(bào)銷；5萬元以上至最高限額按90%報(bào)銷。如同商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，按以上規(guī)定確定報(bào)銷比例。
（四）特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法及病種暫定范圍參照《朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（朔勞社發(fā)字〔2009〕38號）執(zhí)行。全市要執(zhí)行統(tǒng)一的病種納入范圍和準(zhǔn)入條件。檢查鑒定工作由市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組織進(jìn)行，符合享受條件的，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一發(fā)證。
第十四條 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個人賬戶：45歲（含45歲）以下的職工，按本人繳納工資基數(shù)的1%劃入；45歲以上的按本人繳納工資基數(shù)的1.5%劃入；退休人員按本人上年度領(lǐng)取退休金的4%劃入。
第十五條 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及大額門診醫(yī)療費(fèi)有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付:
1、在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）；
2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；
3、不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；
4、私自涂改處方或弄虛作假的；
5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
6、因違法犯罪、打架斗毆、自殘自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；
7、按照國家、省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的；
第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按自然年度予以結(jié)算。今后，隨著我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)保基金支撐能力狀況，市醫(yī)保中心適時提出調(diào)整待遇意見，報(bào)市人力資源和社會保障行政部門和市財(cái)政部門批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四章 基金管理
第十七條 全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。市級設(shè)立醫(yī)保基金財(cái)政專戶，縣區(qū)級不設(shè)財(cái)政專戶，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只設(shè)基金收支過渡戶。縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要全部按季由收入戶上繳至市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入專戶。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入專戶按季將市本級和縣區(qū)籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳至市財(cái)政專戶。縣（區(qū)）基金支出計(jì)劃由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季提出，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門復(fù)核后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度編制基金支出計(jì)劃，經(jīng)市財(cái)政部門復(fù)核后，將所需基金預(yù)撥轉(zhuǎn)入市支出專戶，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按編制計(jì)劃撥付到縣（區(qū)）支出專戶。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)、決算管理。縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制全年度基金收支預(yù)算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)、縣（區(qū)）財(cái)政部門復(fù)核后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總編制全市年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)，市財(cái)政部門復(fù)核后執(zhí)行。
第十九條 市級統(tǒng)籌時，各縣區(qū)應(yīng)將拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清理并支付完畢，之后各縣區(qū)滾存結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額上解市財(cái)政專戶。市級統(tǒng)籌前，用人單位和個人欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所屬區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清繳。
第二十條 市級統(tǒng)籌后，市人力資源和社會保障行政部門和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化基金征繳任務(wù)目標(biāo)管理。對基金預(yù)算內(nèi)形成的收支缺口，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)劑解決，調(diào)劑支付不足時，由市財(cái)政解決。縣區(qū)未完成市下達(dá)的基金征繳任務(wù)和違規(guī)使用醫(yī)保基金等形成的基金缺口，經(jīng)市財(cái)政、市社會保障部門核實(shí)后，由市財(cái)政局對縣區(qū)直接扣除。
第二十一條 為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)的完成，建立工作任務(wù)考核獎懲激勵機(jī)制。市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成年度征繳任務(wù)，市、縣區(qū)財(cái)政按征繳任務(wù)的1%安排征繳經(jīng)費(fèi)；超額部分按超額部分的3%安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎勵經(jīng)費(fèi)。完不成征繳任務(wù)的，不安排征繳和獎勵經(jīng)費(fèi)。征繳和獎勵經(jīng)費(fèi)用于市和縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核獎勵、信息系統(tǒng)建設(shè)以及彌補(bǔ)日常經(jīng)費(fèi)不足。
第五章 業(yè)務(wù)經(jīng)辦
第二十二條 市級統(tǒng)籌，實(shí)行市、縣區(qū)兩級業(yè)務(wù)經(jīng)辦。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并接受市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第二十三條 市和縣區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇審核與撥付、財(cái)務(wù)管理與檔案管理等工作程序，健全制度，科學(xué)管理。為參保單位和職工提供便捷服務(wù)。
第二十四條 市級統(tǒng)籌后，市和縣區(qū)參保人員均可在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，參保人員跨參保地就醫(yī)時，必須由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，并報(bào)就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對跨參保地就醫(yī)人員進(jìn)行稽核檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時通報(bào)相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。跨參保地產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店產(chǎn)生的門診費(fèi)用和藥品費(fèi)由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按季撥付。
第二十五條 以“金保工程”為依托，加快市級統(tǒng)籌信息化建設(shè)。建設(shè)覆蓋全市各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層業(yè)務(wù)辦理平臺、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺。加快“社會保障卡”建設(shè)，盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的結(jié)算目標(biāo)。
第二十六條 市級統(tǒng)籌后，縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的主體。經(jīng)辦力量只能加強(qiáng)，不能削弱。機(jī)構(gòu)規(guī)格原則上不低于副科級，性質(zhì)為全額預(yù)算事業(yè)單位。市和縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政負(fù)擔(dān)。
第二十七條 全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。新增加的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，報(bào)市人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定。市級統(tǒng)籌前已經(jīng)認(rèn)定的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以完善、規(guī)范和清理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年要與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議要求，規(guī)范服務(wù)行為，為全體參保人員提供方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。
第六章 監(jiān)督管理與法律責(zé)任
第二十八條 市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的主管部門，統(tǒng)一管理市級統(tǒng)籌的各項(xiàng)工作。市和縣區(qū)編制部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制配備。財(cái)政部門、審計(jì)部門依法對市級統(tǒng)籌基金管理和運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督檢查，衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門協(xié)同配合做好醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。
第二十九條 市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心是醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦單位。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的基金預(yù)算、財(cái)務(wù)會計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和基金撥付等制度，明確市、縣區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，建立分工協(xié)作的工作機(jī)制，建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，確保市級統(tǒng)籌的順利實(shí)施。
第三十條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。
第三十一條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
