上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市人力資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍審批辦法》的通知

滬人社醫(yī)發(fā)（2010）53號(hào)



各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保證本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員利用安全、有效、適宜的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍審批辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。



　　　　 上海市人力資源和社會(huì)保障局

　　 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

　　 二○一○年十月二十日　　

　　

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍審批辦法　　

　　第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保證本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員利用安全、有效、適宜的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）及《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2001〕170號(hào)）、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2001〕156號(hào)）制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的審批及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)。

　　本辦法所稱診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的、經(jīng)本市物價(jià)局會(huì)同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用儀器設(shè)備與醫(yī)療器械進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目，包括可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療設(shè)備和器材。

　　本辦法所稱醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的、診斷治療和護(hù)理過程中必需的、經(jīng)本市物價(jià)局會(huì)同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

　　本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）核準(zhǔn)，承擔(dān)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，按照規(guī)定與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門建立相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的審批以及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理等工作。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)申請(qǐng)納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施申請(qǐng)材料的受理。

　　第四條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的申請(qǐng)主體。

　　第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)具備以下條件：

　　（一）安全、有效、適宜，且本市有關(guān)部門已核準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策；

　　（二）符合申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與專科特長；

　　（三）申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)人員、能夠獨(dú)立開展并取得診療效果。

　　第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的應(yīng)提供以下材料：

　　（一）《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施申請(qǐng)表》；

　　（二）有關(guān)部門批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的有效證明；

　　（三）本市物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)的有效證明；

　　（四）必要的技術(shù)說明及其證明材料（包括開展人員技術(shù)資質(zhì)、適用范圍、操作流程、預(yù)期效果、涉及的儀器設(shè)備、醫(yī)療器材等）；

　　（五）市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）根據(jù)實(shí)際情況要求提供的其它相關(guān)材料。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單獨(dú)收費(fèi)的儀器設(shè)備和醫(yī)療器材納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍應(yīng)提供以下材料：

　　（一）《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)儀器設(shè)備和醫(yī)療器材申請(qǐng)表》；

　　（二）申請(qǐng)單位臨床使用情況；

　　（三）加蓋企業(yè)印章的《醫(yī)療器械生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證；　　

　　（四）本市物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)的有效證明；

　　（五）必要的技術(shù)說明及其證明材料；

　　（六）市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）根據(jù)實(shí)際情況要求提供的其它相關(guān)材料。

　　第七條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的審批采用定期集中審批的方式，原則上每季度一次。具體接受申請(qǐng)和開展審批工作的日期以書面形式公布。遇有特殊情況，也可以專門受理和審批。

　　申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)?shù)顷懯腥肆�資源和社會(huì)保障局（或上海醫(yī)保）網(wǎng)站下載《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施申請(qǐng)表》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)儀器設(shè)備和醫(yī)療器材申請(qǐng)表》（以下簡稱《申請(qǐng)表》），按照要求逐項(xiàng)填寫，加蓋公章后，向市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心提交書面《申請(qǐng)表》和相關(guān)申請(qǐng)材料。

　　第八條 市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。申請(qǐng)材料齊全且符合法定形式的，自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)，予以受理，出具書面《受理通知書》；申請(qǐng)材料不齊全或不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)單位需要補(bǔ)正的材料。申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期未補(bǔ)正的，視為自動(dòng)撤回申請(qǐng)。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心已受理材料應(yīng)當(dāng)及時(shí)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）。

　　第九條 市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）組織相關(guān)專家對(duì)申請(qǐng)?jiān)\療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的安全性、有效性、適宜性進(jìn)行論證和評(píng)估，必要時(shí)聽取市財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、發(fā)改委等部門意見。

　　市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）綜合參保人需求和臨床診療需要、基金承受能力，以及專家和相關(guān)委辦局意見，自受理申請(qǐng)之日起90個(gè)工作日內(nèi)，作出是否納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的決定，并確定支付辦法。

　　組織專家評(píng)審所需時(shí)間不計(jì)算在審批時(shí)限內(nèi)。

　　第十條 經(jīng)審批同意納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。

　　對(duì)不同意的，應(yīng)當(dāng)說明理由，并告知依法申請(qǐng)行政復(fù)議和提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第十一條 本辦法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。