上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室關于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目審批辦法》的通知

滬人社醫(yī)發(fā)（2010）52號


各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：

　　為了保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目申請與審批，現(xiàn)將《關于印發(fā)〈上海市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目審批辦法〉的通知》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。　　

　　 上海市人力資源和社會保障局

　　 上海市醫(yī)療保險辦公室

　　 二○一○年十月二十日


上海市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目審批辦法　　　　

　　第一條 為了保證參保人員基本醫(yī)療，進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險診療項目服務和醫(yī)療費用支付管理，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）、《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2001〕170號）、《上海市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務試行意見》（滬醫(yī)保〔2004〕128號）制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用，并由醫(yī)保基金支付費用的診療項目的資格審批及相關醫(yī)療保險管理活動。

　　第三條 市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）負責本市基本醫(yī)療保險限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目的審批以及相關醫(yī)療保險管理等工作。

　　第四條 本辦法所稱的限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目，是指部分費用高、技術要求高，按照醫(yī)療機構功能、醫(yī)療質量、技術水平和合理配置衛(wèi)生資源、參保人員可及性、費用管理等要求，經(jīng)市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）審核同意，才能納入基本醫(yī)療保險結算的診療項目。包括：

　　（一）治療項目類

　　1. 冠狀動脈疾病介入治療；

　　2. 腎臟移植治療；

　　3. 造血干細胞移植治療；

　　4. 血液透析治療；

　　5. 醫(yī)用高壓氧治療；

　　6. 惡性腫瘤放射治療；

　　7. 人工心臟起搏器植入治療；

　　8. 人工關節(jié)置換治療（包括全髖關節(jié)、股骨頭、膝關節(jié)置換治療）。

　　（二）診療設備類

　　1. 心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）(DSA，大型)；

　　2. 磁共振掃描裝置（MRI）。

　　市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）根據(jù)醫(yī)保基金支付能力和加強醫(yī)保結算規(guī)范管理的要求，適時公布新增限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目。

　　本辦法所稱特定醫(yī)療機構是指經(jīng)市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）核準，承擔為參保人員提供基本醫(yī)療服務，按照規(guī)定與醫(yī)保管理部門建立相應醫(yī)保費用結算關系的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

　　第五條 限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目采用定期集中受理審批的方式，原則上每二年審批一次，具體受理申請的時間由市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）以書面形式通知（公布）。遇有特殊情形，也可以專門受理和審批。

　　第六條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目，應具備以下條件：

　　（一）符合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構功能與專科特長、醫(yī)療技術水平與服務質量控制等管理要求；

　　（二）依靠本單位的專業(yè)技術力量和相應診療設施設備，能夠獨立開展相關醫(yī)療工作，取得一定診療效果；

　　（三）遵守國家和本市有關法律法規(guī)和基本醫(yī)療保險規(guī)定，建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術人員診療責任規(guī)范和操作制度；

　　（四）具有市衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目，所開展的診療服務項目能夠滿足參保人員基本醫(yī)療需求；

　　（五）嚴格執(zhí)行國家和本市物價管理部門核準的醫(yī)療服務收費標準和價格政策，診療項目服務費用合理。

　　第七條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請時應當提交下列申報材料：

　　（一）《上海市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務申報表》；

　　（二）納入國家或本市醫(yī)療技術臨床應用準入管理制度的診療項目，應當提供國家或本市衛(wèi)生行政管理部門批準使用文件的復印件；

　　（三）本市衛(wèi)生行政管理部門批準開展的相應診療科目復印件；

　　（四）應用大型醫(yī)用設備的，提供國家或本市衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設備許可證》等批準文件復印件；

　　（五）應用一次性使用和植入型醫(yī)療器材開展的診療項目，提供國家或本市食品和藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《上海市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》等批準文件復印件；

　　（六）市物價局核定正式收費標準的復印件；

　　（七）近三年醫(yī)療機構該診療項目服務和醫(yī)療費用情況的資料；

　　（八）市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）根據(jù)實際情況要求提交的其他相關材料。

　　第八條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構向市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）提出限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目申請，應當?shù)卿浭腥肆�資源和社會保障局（或上海醫(yī)保）網(wǎng)站下載相應《上海市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務申報表》（簡稱《申報表》），按照申報要求逐項如實填寫，并蓋公章，向市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）提交書面《申報表》和第七條規(guī)定的全部申報材料。

　　第九條 市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）收到申請材料后，應當對申報材料初審，申報材料齊全且符合法定形式要求的，自收到申請材料的5個工作日內，作出受理決定，并發(fā)給受理通知書。申報材料不齊全或不符合法定形式的，應當在5個工作日內一次性書面告知申請醫(yī)療機構需要補正的全部材料，申請醫(yī)療機構應當在10個工作日內補正，逾期未補正的，視為自動撤回申請。

　　第十條 市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）受理申請后，應當對申報材料進行審核，按照評議標準和工作程序，組織專家進行評議，必要時到申請醫(yī)療機構進行現(xiàn)場核查，形成專家評議意見。

　　根據(jù)專家評議意見，自受理申請之日起90個工作日內，作出審批決定。

　　組織專家評審所需時間不計算在審批時限內。

　　第十一條 經(jīng)審批同意限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目，應當確定限定在特定醫(yī)療機構使用的診療項目范圍、期限和費用支付方式，并向社會公布。

　　對不同意的，應當說明理由，并告知依法申請行政復議和提起行政訴訟的權利。

　　第十二條 本辦法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。