吉林省白城市人民政府

白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

白政發(fā)〔2012〕13號(hào)



洮北區(qū)人民政府、開(kāi)發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會(huì)，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府2012年5月31日第4次常務(wù)會(huì)討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。



　　 二〇一二年六月十九日



　　白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法



　　第一條 為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（白政發(fā)〔2000〕53號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和完善，承擔(dān)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充責(zé)任&用以支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)金封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)，以提高職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，使勞動(dòng)者在按國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上獲得更多醫(yī)療保障的保險(xiǎn)形式。

　　第三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保局）負(fù)責(zé)招標(biāo)，由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人承辦。

　　市醫(yī)保局受保險(xiǎn)人委托，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、登記等相關(guān)事宜。

　　第四條 凡已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市本級(jí)。洮北區(qū)及各開(kāi)發(fā)區(qū)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體均作為投保人，以團(tuán)體投保的形式，為本單位所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（不包括老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上殘廢軍人）辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工為被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付享有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)。

　　第五條 市醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具體職責(zé)是：

　　（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的登記；

　　（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳；

　　（三）向保險(xiǎn)人統(tǒng)一繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（四）辦理保險(xiǎn)金的給付；

　　（五）負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作。

　　第六條 保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理，具體職責(zé)是：

　　（一）審核市醫(yī)保局統(tǒng)一報(bào)送的投保單；

　　（二）簽發(fā)正式保險(xiǎn)單及被保險(xiǎn)人清單；

　　（三）按規(guī)定收取保險(xiǎn)費(fèi)、給付保險(xiǎn)金；

　　（四）配合市醫(yī)保局做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳。

　　第七條 市醫(yī)保局與保險(xiǎn)人簽訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，明確各自權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。

　　第八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由用人單位負(fù)擔(dān)；也可按比例由單位和個(gè)人分別負(fù)擔(dān)；還可以個(gè)人負(fù)擔(dān)；個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由單位代為收繳。

　　第九條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取“單獨(dú)管理、以收定支”的基金型業(yè)務(wù)核算方式，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納同時(shí)進(jìn)行。繳費(fèi)方式為年繳、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。采取連續(xù)繳費(fèi)方式，由投保人統(tǒng)一代收代繳，每年6月末前一次性繳納當(dāng)年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。市醫(yī)保局在每月30日前將當(dāng)月收取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)到保險(xiǎn)人專(zhuān)用賬戶(hù)。

　　第十條 保險(xiǎn)人確認(rèn)投保人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后（以醫(yī)保局開(kāi)具繳費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)），負(fù)責(zé)簽發(fā)正式保險(xiǎn)單及被保險(xiǎn)人清單。保單生效日期為當(dāng)年1月1日。對(duì)于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人應(yīng)按本辦法規(guī)定支付被保險(xiǎn)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　第十一條 年度內(nèi)參保單位新增人員辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，同時(shí)補(bǔ)繳本年度內(nèi)應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)。被保險(xiǎn)人在市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院治療，當(dāng)年發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)人按以下比例給付保險(xiǎn)金：

　　（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人支付85%，個(gè)人自負(fù)15%。

　　（二）8萬(wàn)元以上至12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）部分的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。

　　（三）12萬(wàn)元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人支付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

　　在每一年度內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人累計(jì)賠付的保險(xiǎn)金最高限額為16萬(wàn)元。

　　第十三條 保險(xiǎn)人對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目，不承擔(dān)給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　第十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)按我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 對(duì)于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的符合白城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)配套文件規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照以下計(jì)算方法給付保險(xiǎn)金：給付金額=（每一被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用-職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額-職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)按政策應(yīng)由

　　個(gè)人承擔(dān)比例的部分）×補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的給付比例。

　　第十六條 本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期為一年，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度相一致，即自每年的1月1日零時(shí)起至當(dāng)年12月31日24時(shí)止。在每一保險(xiǎn)年度內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人累計(jì)賠付的保險(xiǎn)金，以其最高額16萬(wàn)元為限。被保險(xiǎn)人在規(guī)定和認(rèn)可的醫(yī)院治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生年度為準(zhǔn)，分別給付保險(xiǎn)金。

　　第十七條 被保險(xiǎn)人直接向市醫(yī)保局申領(lǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金給付時(shí)，需先到市醫(yī)保局登記、審核醫(yī)療費(fèi)支出手續(xù)。市醫(yī)保局向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　第十八條 保險(xiǎn)人在收到市醫(yī)保局提供的相關(guān)申請(qǐng)資料后，經(jīng)核實(shí)，對(duì)申請(qǐng)資料齊全并確屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的，應(yīng)在10日內(nèi)給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。市醫(yī)保局應(yīng)在7日內(nèi)將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金通知并轉(zhuǎn)付給被保險(xiǎn)人。

　　第十九條 保險(xiǎn)人對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要向市醫(yī)保局發(fā)出拒絕給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通知書(shū)，并做出書(shū)面說(shuō)明。市醫(yī)保局應(yīng)在10日內(nèi)將通知書(shū)和書(shū)面說(shuō)明轉(zhuǎn)送被保險(xiǎn)人。

　　第二十條 市醫(yī)保局對(duì)保險(xiǎn)人支付被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金進(jìn)行核查。如發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)人不執(zhí)行本《辦法》規(guī)定，由市醫(yī)保局責(zé)成保險(xiǎn)人予以糾正。拒不糾正的，將取消保險(xiǎn)人承保我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資格。

　　第二十一條 保險(xiǎn)人每月%日前應(yīng)向市醫(yī)保局上報(bào)上月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況報(bào)表，要定期向市人社局、市財(cái)政局報(bào)送有關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)告，并接受市人社局、市財(cái)政局、市審計(jì)局的監(jiān)督檢查。

　　第二十二條 保險(xiǎn)人、投保人和被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或者依法向人民法院提起訴訟。

　　第二十三條 市醫(yī)保局應(yīng)按本 《辦法》規(guī)定向保險(xiǎn)人劃轉(zhuǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成的后果由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)。

　　第二十四條 投保人要及時(shí)將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳到市醫(yī)保局，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第二十五條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率、給付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)狀況適時(shí)調(diào)整。

　　第二十六條 保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)將被保險(xiǎn)人信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，確保保單及時(shí)生效。

　　第二十七條 本 (辦法)未盡事宜，按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條 本辦法由白城市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋并組織實(shí)施。

　　第二十九條 本《辦法》自發(fā)布之日起施行。原《白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂）》（白政發(fā)〔2006〕35號(hào)）同時(shí)廢止。