衛生部

衛生部關于印發《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知


衛醫政發〔2012〕63號



各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
預防和控制醫院感染對保障醫療質量和醫療安全具有重要意義。為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據“十二五”衛生事業發展規劃和《醫院感染管理辦法》等，結合當前我國醫院感染預防與控制工作現狀，我部組織制定了《預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）》。現印發給你們，請認真貫徹執行。





衛生部

2012年9月25日







預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）



為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據“十二五”衛生事業發展規劃和《醫院感染管理辦法》等，制定本行動計劃。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求和“十二五”衛生事業發展規劃，著力加強醫院感染預防與控制工作，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，加強醫院感染專業隊伍建設，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

二、工作目標和主要任務

（一）總目標。

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫院感染防控體系，完善相關技術標準，落實各項防控措施，提高專業技術能力，提升醫院感染防控水平，最大限度降低醫院感染發生率，提高醫療質量和保障醫療安全。

——到2015年，全國所有三級醫院和二級醫院加強醫院感染重點部門、重點環節的醫院感染管理，落實相關防控措施，突出重點、科學防控，切實提高醫院感染預防與控制工作的執行力。

——到2015年，逐步健全醫院感染相關技術標準體系，借鑒國際經驗，結合我國實際，不斷完善醫院感染技術標準，形成比較全面的覆蓋醫院感染重點環節及重點部門的標準體系，逐步實現醫院感染防控措施的科學化、專業化、規范化、精細化。

——到2015年，不斷完善醫院感染組織管理體系。加強省級醫院感染管理質量控制中心建設，明確工作職責，切實發揮推進本區域醫院感染管理質量控制和持續改進的作用，醫療機構要根據《醫院感染管理辦法》加強組織管理，全面落實職責。加強醫院感染專業隊伍建設，提升專業技術能力。

——到2015年，建立符合我國國情的醫院感染監控體系，初步形成國家、省級、醫療機構三級醫院感染監控網絡，實施科學、有效監控，及時反饋監測信息，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監控水平。

（二）具體目標。

1.規范管理醫院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫院、60%的地市級二級醫院和30%的縣級二級醫院的重癥醫學科（監護病房）、手術部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應中心等醫院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質量安全管理等達到國家有關要求。

2.降低醫院感染重點環節的風險。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素得到有效控制，醫院感染風險有所降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率進一步降低。

3.切實落實醫院感染防控基礎性措施。醫療機構切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生等醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性，醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

（三）主要任務。

1.加強重點部門和重點環節管理。醫療機構要高度重視醫院感染重點部門和重點環節的管理，根據醫院感染管理有關規定，針對重點部門（重癥醫學科（監護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室等）和重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執行各項工作要求，降低發生醫院感染的風險。

2.全面落實醫院感染防控措施。醫療機構要根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生以及醫院感染監測等工作，強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。

3.不斷完善醫院感染相關技術標準體系。根據醫院感染預防與控制工作發展需要及面臨的形勢，結合工作實際，針對醫院感染重點部門、重點環節等，不斷完善醫院感染管理技術標準。衛生行政部門和醫療機構要不斷更新并細化醫院感染技術標準和工作規范，科學、有效指導醫院感染預防與控制工作。

4.加強醫院感染質量控制中心建設。各省級衛生行政部門要結合實際，大力推進省級醫院感染質量控制中心的建設，明確工作職責，全面落實責任，協助省級衛生行政部門積極開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，推進本區域醫院感染管理質量持續改進，提升醫院感染預防與控制能力。

5.加強醫院感染組織管理和隊伍建設。醫療機構要按照《醫院感染管理辦法》的要求，設立醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門，明確醫院院長是本單位醫院感染管理的第一責任人，配備數量適宜的醫院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫院感染管理人員、專業技術人員的培訓，提升業務工作能力。

6.加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。醫療機構要高度重視多重耐藥菌醫院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，降低多重耐藥菌醫院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。

7.加強醫院感染多學科合作。醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

8.進一步完善醫院感染監控體系。在現有醫院感染監測工作的基礎上，進一步完善國家級、省級、醫療機構三級醫院感染監控體系，初步形成覆蓋三級醫院的國家級醫院感染監控網。建立醫院感染監測數據庫，健全信息管理和信息發布等制度。省級衛生行政部門要建立本轄區內覆蓋二級以上醫院的醫院感染監控網，定期公布和反饋本轄區醫院感染監測情況，督促和指導本轄區醫院感染管理質量持續改進。醫療機構要制訂詳細、可行的醫院感染監控計劃，結合實際積極開展醫院感染重點部門、重點環節、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測，及時反饋監測信息，采取有效干預措施，防范醫院感染不良事件的發生。同時，根據醫院信息系統的發展，加強醫院感染信息系統的建設。

9.加強醫院感染科學研究。加強我國醫院感染管理領域的科學研究，充分發揮學術組織和科研機構的作用，積極開展基于臨床實踐的醫院感染防控措施與策略的研究，提高醫院感染預防與控制的科技支撐能力，加強科研成果轉化和利用，科學指導醫院感染預防與控制工作。

10.促進國際交流與合作。積極參與醫院感染預防與控制全球行動，掌握國際動態，學習、借鑒和推廣國際先進理念和經驗，加強與國際社會在醫院感染管理專業人才培養、業務技術、科學研究、管理和教育等方面的交流與合作，廣泛開展與國際組織的項目合作，不斷提高我國醫院感染預防與控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛生行政部門要充分認識醫院感染管理工作在深化醫藥衛生體制改革、保障醫療質量和醫療安全、降低醫療費用方面的重要性，加強組織領導，強化工作職責，明確目標任務，認真組織落實。醫療機構要將醫院感染預防與控制納入醫療質量管理和醫院管理的整體規劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫院感染防控措施落到實處。

（二）加強隊伍建設，提高技術水平。各省（區、市）要加強醫院感染管理專業隊伍建設，配備專門的人員負責醫院感染管理工作。要積極開展人員崗位培訓和繼續教育，逐級分期、分批開展人員培訓，保證培訓效果，提高人員業務工作能力和技術水平。

（三）認真貫徹落實，務求工作實效。各省級衛生行政部門要積極貫徹落實行動計劃，結合當地實際，制訂具體方案并組織實施。在組織實施過程中，細化各項工作目標和任務，結合實際、注重實效，分步驟、分階段達到各項目標。醫療機構應當結合本單位的具體情況，制訂切實可行的工作方案，認真組織實施，確保取得實效。

（四）加強督導考核，認真總結評估。各省級衛生行政部門要制訂詳細、可行的督導評估方案和考核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區醫療機構實施情況進行督導考核，認真總結經驗，及時進行評估。2015年，衛生部將對各地貫徹執行情況進行總結評估。