人力資源和社會保障部

人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見

人社部發[2014]54號



各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局），各副省級市人力資源社會保障局：

　　基本醫療保險制度建立以來，各地積極探索提高醫療保險基金使用效率的有效方式,醫療服務監管工作逐步加強。隨著全民醫保的基本實現以及即時結算等項工作的推進，醫療服務監管的形勢出現了一些新特點，欺詐騙保等現象有所增多。為進一步加強醫療保險醫療服務監管，更好地保障參保人員權益，維護醫療保險基金安全，推進深化醫改，在總結各地實踐經驗的基礎上，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）精神，現就有關問題提出如下意見：

　　一、強化醫療保險醫療服務監管，將監管對象延伸到醫務人員

　　（一）進一步完善定點醫療機構服務協議。基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）要將醫療服務監管的內容納入定點服務協議，依據協議審核向定點醫療機構支付的醫療費用，通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式，不斷完善協議管理。重點監管參保人員就診人數，醫療總費用和增長率，藥品、醫用耗材和檢查總費用、增長率及占醫療費用比例等指標。在進一步做好住院醫療服務監管工作的同時，加強對門診醫療服務的監管。

　　（二）積極探索將監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式。對定點醫療機構醫務人員建立誠信檔案。在經辦機構與醫療機構定點服務協議中約定醫務人員的責任和義務，探索通過醫療機構將協議管理要求細化落實到醫務人員的有效途徑。采取將醫務人員考評結果與定點醫療機構考核及醫療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫療機構強化醫務人員管理的激勵和約束機制。加強多層次、多形式培訓，幫助醫務人員及時、全面、準確掌握醫療保險政策，依規提供醫療服務。

　　（三）強化參保人員持卡就醫的責任意識。進一步加大宣傳力度，通過各種方式，在告知參保人員持卡就醫權利的同時，明確告知其責任和義務，包括不得出借、轉讓或惡意使用社會保障卡，丟失社會保障卡應及時掛失，騙取或協助他人騙取醫療保險基金要承擔法律責任等，規范參保人員的就醫行為，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。

　　二、優化信息化監控手段，建立醫療保險費用監控預警和數據分析平臺

　　（四）完善醫療保險信息庫，促進醫療服務信息及時準確傳遞。建立健全醫療保險信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫務人員數據庫等，使用符合全國統一標準的信息代碼，做好信息標準化工作。加強醫療保險管理信息系統與定點醫療機構的聯網，進一步明確和細化接口信息規范，力爭使定點醫療機構診療和用藥原始數據實時上傳，消除人為操作因素，保證上傳數據的真實性和完整性。

　　（五）建立醫療保險監控系統，規范醫療服務信息監控標準。在做好社會保障卡發放和基本醫療保險即時結算服務的基礎上，進一步完善各統籌地區醫療保險管理信息系統建設，擴展建設醫療保險醫療服務監控子系統，及時向定點醫療機構提供監控提示信息，實現事前提示、事中監控預警和事后責任追溯。經辦機構要將定點醫療機構、醫務人員的醫療服務信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控范圍，根據協議管理要求和多發案件特點，建立和完善監控規則，設置監控指標，規范監控標準，通過設置不同的警戒線實現分級監控。

　　（六）加強數據分析研判，強化重點信息監控。經辦機構要指定專人負責醫療保險費用數據分析工作，重點加強對異常數據的分析。對醫務人員，要重點分析服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫務人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫頻次、購藥數量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監控。

　　三、明確醫療保險基金監管職責，充分發揮各方面的監督作用

　　（七）進一步加強經辦審核稽核工作。經辦機構要加強對醫療機構申報醫療費用的審核，逐步將對疑點的篩查從結算之后提前到結算過程之中。加大對醫療機構執行定點協議、醫療保險費用支付等情況的稽核力度。對網上監控發現的疑點和舉報投訴的問題等，要及時組織核實情況。對重大案情，要查閱相關資料，詢問相關人員，逐步形成程序化、規范化的稽核機制。

　　（八）嚴格醫療保險基金行政監督。社會保險行政部門要研究分析醫療保險基金管理和運行情況，逐步完善工作手段。加強對醫療保險基金預算和醫療保險醫療服務協議執行、各項監管制度落實等情況的監督，加大對違規支付和套取、騙取醫療保險基金等問題的查處力度。

　　 （九）探索社會監督的有效途徑。拓寬社會監督途徑，創新社會監督方式，通過組織專家評議、聘請社會監督員等方式，動員社會各方面力量參與醫療保險監督工作，不斷提高監督實效。進一步暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

　　（十）促進醫療機構規范提供醫療服務。結合付費方式改革，建立和完善經辦機構與醫療機構的風險分擔機制，對定點醫療機構形成有效的激勵約束。繼續推進和完善定點醫療機構分級管理制度，促進醫療機構加強內部管理，提高自我管理的積極性，鼓勵醫務人員為參保患者提供合理必要的服務，控制醫療費用的不合理增長，減輕參保人員負擔。

　　四、分類處理監管發現的問題，妥善解決爭議

　　（十一）及時糾正不合理行為。對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，經辦機構要查明實際情況，必要時可組織專家進行論證；確實存在問題的，可約談相關定點醫療機構，提出改進管理的意見。

　　（十二）依規處置違約問題。對違反協議規定的定點醫療機構，經辦機構要按照協議規定，根據違約情節的輕重，相應采取拒付費用、暫停結算限期整改、終止協議等措施。對違反協議規定的醫務人員，情節較輕的，經辦機構可建議其所屬醫療機構進行誡勉談話；情節較重或多次違約的，經辦機構可直接約談，責令改正；情節嚴重、主觀故意性強且造成醫療保險基金損失的，經辦機構可按照協議規定暫停其醫療保險實時結算資格或對其提供的醫療服務拒付費用等。

　　對暫停結算限期整改的定點醫療機構和暫停實時結算及拒付費用的醫務人員，經辦機構要督促及時整改，跟進了解整改情況，在確認問題已經解決、漏洞已經彌補、風險已經排除后，可恢復其醫療保險實時結算資格。經辦機構在改變與定點醫療機構或醫務人員的結算方式和終止協議時，要采取必要措施保護參保人員的合法權益。

　　（十三）堅決查處違規違法案件。對違反醫療保險法律法規，侵害醫療保險基金的問題，在經辦機構追究違約責任的同時，違規行為發生地的社會保險行政部門要按照社會保險基金監管和基本醫療保險的有關規定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛生計生、藥監、物價等部門職責范圍的，應及時書面通知并移交相關部門處置；對涉嫌構成犯罪的，由社會保險行政部門移送公安機關。社會保險行政部門、經辦機構及其工作人員發現違法犯罪線索時，均可按規定向公安機關報案。

　　（十四）規范移交處理辦法。社會保險行政部門發現涉嫌違約的問題，要責成經辦機構按照協議規定處理。經辦機構作出停止醫務人員醫療保險實時結算資格、拒付費用，終止醫療機構定點協議等處理時，要及時報告同級社會保險行政部門。

　　經辦機構發現涉嫌違規的問題，要及時向同級社會保險行政部門報告，并將調查資料形成正式材料一并移交。社會保險行政部門認為事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　對移交處理的各類問題，社會保險行政部門和經辦機構應及時溝通處理結果，并按規定向上級部門報告。

　　（十五）明確爭議處理程序。定點醫療機構或醫務人員對經辦機構作出的處置有爭議的，由同級社會保險行政部門協調處理；對同級社會保險行政部門協調處理結果不服的，由上級社會保險行政部門協調處理。省級社會保險行政部門是爭議協調處理的最終單位。

　　對社會保險行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應當執行；逾期不執行的，由社會保險行政部門督促執行或依法申請人民法院強制執行。

　　五、加強配合，協同做好工作

　　（十六）加強組織領導。基本醫療保險醫療服務監管工作，是遏制不合理醫療費用增長、提高醫療保險基金使用效率、維護廣大參保人員權益的重要措施。各級人力資源社會保障部門要高度重視，統一思想認識，認真落實。省級人力資源社會保障部門要結合實際制定具體辦法，加強組織協調，明確相關部門責任，督促、指導省內各統籌地區開展工作，并加強對落實情況的檢查評估。各統籌地區要積極創造條件，加大信息系統建設投入，建立并逐步完善醫療保險醫療服務網上監控。

　　（十七）加強協調配合。各級人力資源社會保障部門要建立健全內部協調機制，明確分工，加強配合，整合信息資源，分享通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網上監控等途徑發現的醫療服務異常情況，協同做好查處工作。要加強與公安、衛生計生等部門的外部協作，建立醫療保險聯合反欺詐工作機制，積極協調相關部門開展聯動聯查聯處，加大對違法違規行為的打擊力度。

　　（十八）加強宣傳教育。各地要及時總結經驗，加大宣傳力度，做好輿論引導工作，及時向社會傳遞打擊醫療保險欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開展輿論監督，加大對犯罪分子的威懾力度，減少醫療保險欺詐騙保行為的發生。要加強教育工作，形成正確的社會導向，提高全社會公民遵紀守法的自覺性，營造全社會誠信自律、合理就醫、依規提供服務、維護醫療保險基金安全、自覺抵制違約違規違法行為的社會氛圍。

　　部社會保險基金監督司、醫療保險司、社會保險事業管理中心、信息中心按各自職責，負責相關工作的指導和檢查。

　　

人力資源社會保障部

2014年8月18日