山東省日照市人民政府

日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法


日照市人民政府令
第86號(hào)

《日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)2014年3月28日市政府第28次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市　長 李同道
2014年4月30日





日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法

第一條　為做好特保人員的醫(yī)療保障工作，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條　市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫(yī)療保障工作，適用本辦法。
第三條　本辦法所稱特保人員是指離休人員、老紅軍、建國前老工人、1—6級(jí)殘疾軍人、1—6級(jí)傷殘警察。
第四條　市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)特保人員醫(yī)療保障工作的組織實(shí)施，負(fù)責(zé)對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核與監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督檢查。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)特保人員醫(yī)療保障金的籌集、管理和支付，具體負(fù)責(zé)特保人員醫(yī)療待遇管理的經(jīng)辦工作。
市衛(wèi)生、財(cái)政、民政、老干部工作、審計(jì)部門按照各自職責(zé)分工，協(xié)同做好特保人員醫(yī)療保障工作。
第五條　特保人員醫(yī)療保障金按照單位盡責(zé)、社會(huì)統(tǒng)籌、財(cái)政支持、以支定收的原則實(shí)行單獨(dú)籌集。
特保人員醫(yī)療保障金不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立特保人員醫(yī)療保障金賬戶并納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)列賬，專款專用。
特保人員醫(yī)療保障金發(fā)生支付困難時(shí)，由市財(cái)政予以保障。
第六條　特保人員醫(yī)療保障金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政等有關(guān)部門，按照上年度特保人員年人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生情況，并考慮增減因素確定。
第七條　特保人員醫(yī)療保障費(fèi)按以下辦法統(tǒng)籌:
（一）機(jī)關(guān)和全額、差額事業(yè)單位人員，按照經(jīng)費(fèi)來源渠道籌集，從社會(huì)保障費(fèi)中列支；
（二）企業(yè)和其他事業(yè)單位等人員，由單位負(fù)擔(dān)，從職工福利費(fèi)中列支；
（三）市屬破產(chǎn)和特困企事業(yè)單位確實(shí)無力承擔(dān)醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門審核同意，由市財(cái)政承擔(dān)。
統(tǒng)籌單位應(yīng)當(dāng)于每年12月25日前，按照規(guī)定數(shù)額一次性繳納下一年度醫(yī)療保障費(fèi)。
第八條 特保人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)確定特保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
在本市居住的特保人員可以在市人力資源社會(huì)保障部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“市特保定點(diǎn)醫(yī)院”）中自選一所，作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院；其中在本市非市區(qū)居住的特保人員，還可以在居住地就近再選擇一所公立醫(yī)院作為本人定點(diǎn)醫(yī)院。
異地居住的特保人員應(yīng)當(dāng)選定當(dāng)?shù)匾恢羶伤�公立醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。
特保人員定點(diǎn)醫(yī)院按年度選定，由所在單位到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，定點(diǎn)有效期限為一個(gè)自然年度，一年內(nèi)不得變更；如需變更，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月確定次年度定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)變更。
第九條 市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)為特保人員制發(fā)《特保人員醫(yī)療證》、《社會(huì)保障卡》，特保人員持證或者卡在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、購藥。
第十條 特保人員醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行日照市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄”）支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，按照以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
（一）按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)，屬甲類目錄藥品或者職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱“基金”）支付全部費(fèi)用的項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷；
（二）按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，基金支付部分醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷，基金不予支付部分個(gè)人承擔(dān)，個(gè)人承擔(dān)部分按本條第（三）項(xiàng)處理；
（三）按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，個(gè)人承擔(dān)總額在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過5000元的，超出部分按80%的比例進(jìn)行年終報(bào)銷結(jié)算；
（四）按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)，屬基金不予支付費(fèi)用藥品或者項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。
第十一條　特保人員在市特保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，納入市人力資源社會(huì)保障部門的金保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)上傳、網(wǎng)上審核結(jié)算，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上監(jiān)督確認(rèn)。
符合本辦法第十條第（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)銷的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，特保人員只需支付個(gè)人承擔(dān)金額；符合本辦法第十條第（三）項(xiàng)規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)銷的部分，由市特保定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)市人力資源社會(huì)保障部門確定的時(shí)間，集中進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。
第十二條　異地居住及在本市非市區(qū)居住的特保人員在本人居住地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。異地居住的，由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷；本市非市區(qū)居住的，由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)特保人員選定的市特保定點(diǎn)醫(yī)院審核報(bào)銷。
審核報(bào)銷時(shí)，門診治療的應(yīng)當(dāng)提供處方和有效費(fèi)用單據(jù)，住院治療的應(yīng)當(dāng)提供住院疾病診斷書、病歷復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)和有效費(fèi)用單據(jù)。
第十三條 特保人員需要轉(zhuǎn)診的，在本市居住的應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人選定的市特保定點(diǎn)醫(yī)院同意，異地居住的應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人定點(diǎn)醫(yī)院同意，并開具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。
特保人員在外地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，急診病人病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)往本人定點(diǎn)醫(yī)院治療。
第十四條　特保人員轉(zhuǎn)診及在外地急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位按季度匯總，本市居住的報(bào)本人選定的市特保定點(diǎn)醫(yī)院審核報(bào)銷，異地居住的報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
審核報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供轉(zhuǎn)診證明、出院疾病診斷書、住院病歷、各種費(fèi)用明細(xì)及有效費(fèi)用單據(jù)等材料。
第十五條　特保人員在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，急診和有轉(zhuǎn)診證明的除外。
第十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、質(zhì)量掛鉤、年終統(tǒng)算相結(jié)合的方式向市特保定點(diǎn)醫(yī)院撥付特保人員（不含本市非市區(qū)居住特保人員）的醫(yī)療費(fèi)用：
（一）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)的特保人員數(shù)量，按照特保人員醫(yī)療保障金籌集標(biāo)準(zhǔn)的85%核定各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)年度預(yù)付總額，并分解到各個(gè)季度，其余部分作為調(diào)劑金使用；
（二）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度初將該季度預(yù)付總額的90%一次性劃撥給定點(diǎn)醫(yī)院使用，其余10%根據(jù)年終醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果兌付;
（三）定點(diǎn)醫(yī)院在年度預(yù)付總額內(nèi)有結(jié)余的，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；超支時(shí)按以下比例分擔(dān)：
1.超出年度預(yù)付總額20%以內(nèi)的部分，由特保人員醫(yī)療保障金撥付80%；
2.超出年度預(yù)付總額20%以上的部分，屬于因特保人員病情危重、轉(zhuǎn)診等情況造成的，且單人年度報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)超出當(dāng)年特保人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)5倍以上部分，由特保人員醫(yī)療保障金撥付90%；
3.其余部分由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本市非市區(qū)居住特保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市特保定點(diǎn)醫(yī)院約定結(jié)算方式，定期結(jié)算。
第十七條　當(dāng)年度特保人員醫(yī)療保障金籌資額不足支付時(shí)，缺額部分由市財(cái)政在下年度撥付到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特保人員醫(yī)療保障金賬戶。
第十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專門力量，專人負(fù)責(zé)特保人員的醫(yī)療服務(wù)管理工作。
定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立特保人員專用窗口和專門診室，對(duì)特保人員就醫(yī)掛號(hào)、就診、檢查、取藥、住院等方面給予優(yōu)先照顧，保證特保人員的正常檢查、用藥和治療，保障特保人員的合理醫(yī)療需求。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為特保人員建立健康檔案，使用本式雙處方或者電子處方，對(duì)特保人員醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)管理，門診處方和出院結(jié)算單單獨(dú)裝訂，接受市人力資源社會(huì)保障部門的審核監(jiān)督。
第二十條 特保人員應(yīng)當(dāng)遵守市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療管理方面的規(guī)章制度，不得強(qiáng)求住院、強(qiáng)索藥品、重復(fù)檢查，嚴(yán)禁冒名就醫(yī)、取藥。一經(jīng)查實(shí)，除追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)外，按照有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任，予以公開通報(bào)，并列入重點(diǎn)監(jiān)督檢查人員名單予以重點(diǎn)監(jiān)督檢查。
第二十一條 市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院，市人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定，視情節(jié)責(zé)令其限期改正，追回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；對(duì)協(xié)同作假、隱瞞情況等直接責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)肅查處，通報(bào)有關(guān)單位；情節(jié)嚴(yán)重的，按有關(guān)法律規(guī)定追究責(zé)任。
第二十二條　統(tǒng)籌單位不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納特保人員醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的，其特保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第二十三條 特保人員的健康查體、保健，不適用本辦法。
第二十四條 各區(qū)縣，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)、日照國際海洋城可參照本辦法執(zhí)行。
第二十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行,有效期至2018年12月31日，2002年4月4日市政府發(fā)布的《日照市市直離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇管理暫行辦法》同時(shí)廢止。
按照本辦法第十條、第十六條進(jìn)行年終結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用自2013年1月1日起計(jì)算。