國務院辦公廳

國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見
國辦發〔2014〕50號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）、《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）等有關文件要求，加快發展商業健康保險，經國務院同意，現提出以下意見：
　　一、充分認識加快發展商業健康保險的重要意義
　　商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。
　　加快發展商業健康保險，有利于與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業發展，增加醫療衛生服務資源供給，推動健全醫療衛生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫療保障服務效率和質量；有利于創新醫療衛生治理體制，提升醫療衛生治理能力現代化水平；有利于穩增長、促改革、調結構、惠民生。
　　二、加快發展商業健康保險的總體要求
　　（一）指導思想和目標。
　　加快發展商業健康保險要以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。
　　到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業。實現商業健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高。
　　（二）基本原則。
　　堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質和保障水平作為發展商業健康保險的根本出發點、落腳點，充分發揮商業健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，建設符合國情、結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。
　　堅持政府引導，發揮市場作用。強化政府的制度建設、政策規劃和市場監管等職責，通過財稅、產業等政策引導，發揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質量和效率。
　　堅持改革創新，突出專業服務。深化商業健康保險體制機制改革，運用現代科技，創新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展。
　　三、擴大商業健康保險供給
　　（一）豐富商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業保險機構針對不同的市場設計不同的健康保險產品。根據多元化醫療服務需求，探索開發針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。開發藥品不良反應保險。發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發展多種形式的長期商業護理保險。開發中醫藥養生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業保險。
　　（二）提高醫療執業保險覆蓋面。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關系。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。
　　（三）支持健康產業科技創新。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。
　　四、推動完善醫療保障服務體系
　　（一）全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。認真總結試點經驗，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全國推行城鄉居民大病保險制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。規范商業保險機構承辦服務，規范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。
　　（二）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。
　　（三）完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險公司的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫保基金使用的科學性和合理性。
　　五、提升管理和服務水平
　　（一）加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。
　　（二）切實提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。
　　（三）努力提供優質服務。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康服務方式。
　　（四）提升信息化建設水平。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。
　　（五）加強監督管理。完善多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。保險監管機構要不斷健全商業健康保險經營管理法規制度，完善專業監管體系。加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格，在全國范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。
　　六、完善發展商業健康保險的支持政策
　　（一）加強組織領導和部門協同。各地區、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在國務院和地方各級深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。有關部門要根據本意見要求，及時制定配套措施。各省（區、市）人民政府要結合實際制定具體實施意見，促進本地區商業健康保險服務業持續健康發展。
　　（二）引導投資健康服務產業。發揮商業健康保險資金長期投資優勢，鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。各地區要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作。
　　（三）完善財政稅收等支持政策。借鑒國外經驗并結合我國國情，完善健康保險有關稅收政策。研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策。落實和完善企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司，支持各種類型的專業健康保險機構發展。
　　（四）營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 國務院辦公廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年10月27日