山東省濟(jì)南市人民政府

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險辦法


濟(jì)南市人民政府令
第252號

　　《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)于2014年3月22日市政府第47次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)予公布，自2014年4月1日起施行。

市　長　楊魯豫　
2014年4月1日




第一章　總　則

　　第一條　為建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
　　第三條　職工基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實現(xiàn)公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
　　第四條　市社會保險行政部門主管本市職工基本醫(yī)療保險工作。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　縣（市）社會保險行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險管理工作，所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、民政等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好職工基本醫(yī)療保險的管理工作。第五條　本市職工基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。

第二章　職工基本醫(yī)療保險基金的籌集

　　第六條　職工基本醫(yī)療保險基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、財政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入等。
　　第七條　用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費工資）的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。
　　職工月繳費工資低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。
　　第八條　靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，可以按照10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。
　　第九條　用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。
　　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。
　　第十條　職工基本醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定計息：
　　（一）當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；
　　（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息；
　　（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
　　第十一條　職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。
　　統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分。
　　個人賬戶金包括職工個人繳費和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。個人賬戶金及其利息歸個人所有。
　　第十二條　職工個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的0.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的1%；45周歲以上按本人月繳費工資的1.5%。
　　職工月繳費工資高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50%劃入個人賬戶。
　　靈活就業(yè)人員個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的2.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的3%；45周歲以上按本人月繳費工資的3.5%。
　　退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
　　第十三條　本市通過個人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

第三章　職工基本醫(yī)療保險待遇

　　第十四條　參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
　　參保人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用及在定點零售藥店購藥的費用可以由個人賬戶金支付。
　　第十五條　本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，先由個人負(fù)擔(dān)的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用額度。
　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于3%的標(biāo)準(zhǔn)分別確定。
　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)；門診規(guī)定病種和普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計計算，只負(fù)擔(dān)一次。
　　第十六條　本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政部門另行規(guī)定。
　　超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十七條　每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療年度。
　　每個醫(yī)療年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市社會保險行政部門適時調(diào)整公布。
　　第十八條　參保人（不含退休人員）在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：
　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個人負(fù)擔(dān)15%；
　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個人負(fù)擔(dān)12%。
　　退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例降低三個百分點。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例降低五個百分點。
　　參保人經(jīng)定點三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上專科醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例降低十個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例提高十個百分點。
　　參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和個人負(fù)擔(dān)比例由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十九條　基本醫(yī)療保險規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人負(fù)擔(dān)。
　　第二十條　職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　第二十一條　退休人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。
　　未達(dá)到最低繳費年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
　　按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險繳費年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。
　　第二十二條　用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補(bǔ)足欠費和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。
　　靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險費次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費用。連續(xù)欠費不足6個月的，自補(bǔ)足欠費和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇；連續(xù)欠費6個月以上的，自重新繳費的第7個月起享受待遇。
　　參保人欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不再繳納。
　　第二十四條　經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十五條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。
　　社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)從符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點單位，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第二十六條　參保人持本人有效就醫(yī)證件到本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。
　　申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。
　　危重病人緊急搶救的，可以就近在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交書面報告，病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第二十七條　用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：
　　（一）偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加基本醫(yī)療保險；
　　（二）冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；
　　（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇；
　　（四）將個人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
　　（五）變賣使用基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料；
　　（六）利用個人賬戶金套取現(xiàn)金；
　　（七）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。
　　第二十八條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫(yī)療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄范圍外的服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人同意。
　　第二十九條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店不得有下列行為：
　　（一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費和基本醫(yī)療保險基金損失；
　　（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險基金；
　　（三）使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人本人的醫(yī)療費用，或者將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；
　　（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險基金損失；
　　（五）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；
　　（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫(yī)用材料或?qū)⒒�本醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付；
　　（七）利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金；
　　（八）其他騙取基本醫(yī)療保險基金或者造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

第五章　監(jiān)督管理

　　第三十條　市、縣（市）人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
　　第三十一條　基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
　　第三十二條　社會保險行政部門和財政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。
　　第三十三條　社會保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。
　　第三十四條　物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)。
　　第三十五條　社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。

第六章　法律責(zé)任

　　第三十六條　用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。
　　第三十七條　用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人計算基本醫(yī)療繳費年限導(dǎo)致其損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
　　第三十八條　用人單位或者個人違反本辦法第二十七條規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
　　第三十九條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　第四十條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第二十九條規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。
　　第四十一條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險基金征繳、管理、監(jiān)督活動中，有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，由社會保險行政部門責(zé)令改正，對主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章　附　則

　　第四十二條　本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
　　第四十三條　市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整單位、職工、靈活就業(yè)人員繳費費率和統(tǒng)籌基金支付比例。
　　市社會保險行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，適時調(diào)整個人賬戶金劃入規(guī)定、個人賬戶支付范圍、普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診規(guī)定病種目錄，并及時向社會公布。
　　第四十四條　本辦法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第201號）同時廢止。