國家衛生和計劃生育委員會辦公廳

國家衛生計生委辦公廳關于印發城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）跨省就醫聯網結報定點醫療機構操作規范（試行）的通知


國衛辦基層發[2017]17號



各省、自治區、直轄市衛生計生委，福建省醫保辦，國家衛生計生委預算管理醫院：
　　為貫徹落實國家衛生計生委、財政部《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（國衛基層發〔2016〕23號）有關要求，規范新農合跨省就醫聯網結報定點醫療機構業務流程，我委研究制定了《城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）跨省就醫聯網結報定點醫療機構操作規范（試行）》(可從國家衛生計生委網站下載)。現印發給你們，請遵照執行。

附件:城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）跨省就醫聯網結報定點醫療機構操作規范



國家衛生計生委辦公廳
2017年4月28日



城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）跨省就醫聯網結報定點醫療機構操作規范
　　一、總 則
　　第一條 為貫徹落實《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案通知》（國衛基層發〔2016〕23號）的要求，規范跨省定點醫療機構開展聯網結報工作，制定本規范。
　　第二條 本規范適用于為城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療，簡稱新農合）患者提供跨省住院醫療服務及聯網結報的定點醫療機構。
　　第三條 新農合跨省就醫聯網結報定點醫療機構（簡稱定點醫療機構）是指由各地衛生計生委向國家衛生計生委申報，由國家衛生計生委審核，可為新農合跨省轉診患者提供聯網結報服務的定點醫療機構。
　　第四條 本規范主要用于規范跨省定點醫療機構服務行為，履行服務協議、規范轉診患者入院登記、出院結報等服務管理流程，實行跨省就醫轉診制度，加強對跨省定點醫療機構的組織管理和監督考核。
　　二、入院登記服務管理
　　第五條 在參合患者跨省就醫時，定點醫療機構應當按照本院業務流程及時為轉診參合患者提供診療服務。
　　第六條 轉診患者應當經過門診接診,由門診醫生根據病情為符合入院指證的患者開具入院證明。
　　第七條 患者接到入院通知后持入院證明到指定窗口辦理入院登記，主動告知轉診身份，并出示跨省就醫轉診單、身份證、農合卡（證）等材料。攜帶材料不全的應當告知患者帶齊全部資料后方可享受跨省聯網結報待遇。
　　第八條 住院登記時，醫院工作人員須詢問患者轉診情況，核實轉診單、身份證、農合卡（證）與入院證明是否一致并留存轉診單。必要時，可通過國家新農合信息平臺（簡稱國家平臺）調用參合信息庫進行核實，以防冒名頂替。
　　（一）如身份屬實，在定點醫療機構HIS系統里將其標志為“跨省就醫新農合患者”身份，并調用國家平臺轉診信息，將其轉診狀態轉變為住院狀態。
　　（二）如對患者身份有疑問，定點醫療機構應當在患者出院結算前與參合地新農合經辦機構取得聯系，參合地有責任和義務及時核實，并明確告知定點醫療機構是否對該患者提供即時結報服務。在確認患者身份后，應當及時在定點醫療機構HIS系統里將其標志為“跨省就醫新農合患者”身份，并調用國家平臺轉診信息，將其轉診狀態轉變為住院狀態。
　　（三）患者辦完入院手續后，定點醫療機構不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。如確有更改的必要，由患者與參合地聯系，并取得參合地書面同意后，定點醫療機構方可更改。未經參合地書面同意更改患者姓名、性別、出生日期及參合信息的，本次住院不享受跨省就醫聯網結報待遇。
　　第九條 在參合患者入院時，定點醫療機構根據患者病情適當降低參合患者住院預交金；相關科室須向參合患者告知聯網結報相關政策、參合患者和定點醫療機構的權利和義務等。
　　三、住院醫療服務管理
　　第十條 定點醫療機構按照醫院業務流程向跨省就醫新農合患者提供診療服務。
　　第十一條 臨床醫務人員在診療過程中，要嚴格執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》以及醫療服務價格相關規定。
　　第十二條 定點醫療機構要嚴格遵守新農合等政策以及跨省就醫聯網結報相關協議，規范診療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕醫藥費用不合理支出。
　　四、出院結報窗口服務
　　第十三條 跨省就醫聯網結報轉診患者到定點醫療機構指定窗口辦理出院結報手續。
　　第十四條 定點醫療機構醫務人員對參合患者的住院資料進行審核，審核的主要內容：
　　（一）參合患者身份審核，審查是否屬借證或冒名頂替；
　　（二）檢查農合卡（證）、身份證、轉診單是否齊全、規范；
　　（三）用藥、檢查、收費、診療是否合理，出院帶藥是否規范；
　　（四）醫療費用審核標準參照就醫地新農合（或醫保）藥品目錄、醫保診療項目、服務設施目錄及醫保及物價收費政策；
　　（五）其他跨省就醫聯網結報協議規定事項。
　　第十五條 定點醫療機構審核完畢后，應當及時辦理參合患者住院費用結報手續。
　　（一）根據與患者參合所在地區新農合管理部門簽訂的跨省就醫聯網結報協議要求和跨省就醫結報政策，定點醫療機構信息系統調用跨省就醫結報結算程序，分解結算患者自付金額以及新農合基金補償金額。
　　（二）患者需支付自付金額，新農合基金補償金額由醫療機構墊付。
　　第十六條 定點醫療機構辦理結報時須留存聯網結報相關資料，并向患者提供相應的資料。
　　（一）醫療機構留存材料包括：參合患者轉診單、出院結算發票、《XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單》（見附件1）。
　　（二）醫療機構按照單位規定給患者提供出院可攜帶的材料以及跨省就醫結報住院費用結算單；如患者需要，可為其提供出院結算發票復印件。
　　第十七條 由于網絡等客觀原因不能為轉診患者完成聯網結報時，需告知其延后辦理結報手續；或出具書面文件—《跨省就醫轉診患者出院未享受即時結報服務說明》（見附件2），說明未辦理聯網結報原因，使其回到參合地報銷時，能夠享受聯網結報等同的補償待遇。
　　第十八條 參合患者因參加商業保險或享受民政醫療救助要求定點醫療機構提供出院結算發票復印件，定點醫療機構應當積極配合但不負責蓋章。
　　第十九條 對于未按規定辦理轉診手續的患者，定點醫療機構不予提供跨省就醫結報服務。
　　五、信息系統支持
　　第二十條 定點醫療機構改造醫院信息系統、開發接口，使其網絡配置、系統功能等能夠達到《國家新型農村合作醫療跨省就醫聯網結報數據交換技術方案》要求。
　　第二十一條 定點醫療機構要將國家平臺數據交換字典置入醫院信息系統中。
　　（一）定點醫療機構所在地區有省級新農合信息平臺的，由省級平臺與國家平臺進行數據交換字典匹配，醫療機構與省級平臺數據字典保持一致。
　　（二）定點醫療機構所在地區無省級新農合信息平臺的，或省內無統一新農合數據字典的，醫療機構與國家平臺數據字典進行匹配。
　　第二十二條 配合所屬地區省級新農合結算中心（或國家衛生計生委異地就醫結算管理中心）部署前置機上接口程序，確保本院HIS系統、省級新農合信息平臺與國家新農合平臺保持持續聯接運行。
　　第二十三條 通過信息系統核實患者身份。
　　（一）根據身份證號碼（居民健康卡號碼）或轉診單號碼與國家新農合信息平臺轉診信息進行核對。
　　（二）對于未辦理身份證的嬰幼兒，姓名為XXX之子（之女），XXX為已參合的父母（或監護人），身份證和合作醫療證為XXX的證件號碼，以保證患者身份的一致性。
　　第二十四條 定點醫療機構及時、準確、安全、完整地通過省級新農合信息平臺（或省級區域衛生信息平臺）與國家平臺交換共享跨省就醫聯網結報數據；與國家平臺直接連接的定點醫療機構直接向國家平臺上傳數據。
　　（一）結算數據上傳。出院結算時，將可享受聯網結報服務的轉診患者本次住院所有有效數據一次性導出并打包上傳，作為費用計算的依據。
　　（二）《住院病案首頁》數據上傳。轉診患者出院后5個工作日內，將《住院病案首頁》信息上傳至國家平臺。非轉診患者按照《關于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》（國衛基層發〔2015〕46號）上傳《住院病案首頁》信息，以供參合地進行費用核查。
　　六、墊付資金申請
　　第二十五條 定點醫療機構定期整理墊付資金申請材料，按時間順序歸檔立卷，并定期將紙質材料寄送至各地新農合管理中心，墊付資金申請材料包括：出院結算收據、《XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請單》（附件3-1）、《XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表》（附件3-2）、《XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用及補償明細表》（附件3-3）、《XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單》。各地新農合管理中心有義務審核定點醫療機構提交的回款申請材料并回款至定點醫療機構。
　　（一）與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心簽約的醫療機構，每月5日前，向國家衛生計生委異地就醫結算管理中心申請回款，由協議保險公司每月15日向醫療機構撥付上月墊付資金。
　　（二）未與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心簽約的醫療機構，每月10日前，向所在省份省級新農合結算中心申請回款，由就醫地省級結算中心每月25日向醫療機構撥付上月墊付資金。
　　第二十六條 通過國家新農合信息平臺提交跨省就醫聯網結報墊付資金回款申請，在接收到回款后5個工作日內，在國家新農合信息平臺上進行確認。
　　第二十七條 接到墊付資金回款扣減通知后，應當及時與參保患者所在省份省級結算中心進行溝通，必要時可向國家衛生計生委進行申訴。根據溝通或申訴結果進行相應處理。
　　七、聯網結報協議管理
　　第二十八條 定點醫療機構根據其他省份新農合跨省就醫需要簽署聯網結報協議，協議省份將在國家平臺公示。
　　（一）患者流出地承擔省級結算功能的機構（簡稱省級結算中心）與就醫地省級結算中心簽訂跨省就醫聯網結報協議，明確患者流出地省級結算中心、就醫地省級結算中心的權利和義務。
　　（二）就醫地省級結算中心將所轄跨省就醫聯網結報定點醫療機構統一納入本地協議管理，明確各自職責，保證工作順利進行。
　　（三）就醫地無省級結算中心的，衛生計生部門指定負責部門，組織本地醫療機構與外省結算中心統一進行簽約。
　　第二十九條 定點醫療機構因違反相關政策或規定，由國家衛生計生委取消其跨省就醫聯網結報定點資質的，國家衛生計生委將通過國家新農合信息平臺及時通告，并更新定點醫療機構庫。
　　八、組織管理與監督考核
　　第三十條 完善內部管理制度，優化就醫結報流程；建立內部培訓制度，定期組織相關工作人員學習跨省就醫聯網結報政策和操作規范。建立定期聯絡制度，與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心、所屬地區以及參合地省級新農合結算中心保持聯系，確保墊付報銷過程中遇到的政策問題得到及時明確的處理。
　　第三十一條 定點醫療機構成立跨省就醫聯網結報領導小組，由定點醫療機構分管領導任小組負責人，設立聯網結報經辦機構（農合科或醫保科），選派農合科（醫保科）、財務科、醫務科、信息科等相關科室人員，從事管理和服務工作。
　　第三十二條 配備計算機、復印機、掃描儀等必要的辦公設備，為參合農民提供方便、快捷的服務。
　　第三十三條 指定辦理新農合跨省就醫結報窗口，并在窗口明顯位置張貼“國家衛生計生委跨省就醫結算”式樣的標志。
　　第三十四條 做好新農合政策的日常宣傳，在門診、住院窗口、病房等位置設置新農合跨省就醫聯網結報基本政策、就診和報銷程序、補償所需材料等宣傳公示欄。按照有關規定開展結報工作; 受理投訴意見和建議。
　　第三十五條 定點醫療機構應當加強內部監督管理，要根據新型農村合作醫療跨省就醫聯網結報協議和相關政策，建立監督考核工作機制，制定本機構內部相關配套制度和具體措施。
　　第三十六條 定點醫療機構依據跨省就醫聯網結報協議，接受協議所屬省級新農合結算中心的監督；省級新農合結算中心安排醫學和財務專業人員負責審核結算業務。
　　第三十七條 省級新農合結算中心及時指出定點醫療機構違反新農合政策和醫療服務協議的情況，并督促其整改。對嚴重違反新農合政策和醫療服務協議的，省級新農合結算中心將予以通報。對情形或后果特別嚴重的，可提請國家衛生計生委暫停或取消其定點醫療機構資格。
　　第三十八條 定點醫療機構單位或個人違反新農合相關政策的，責令限期改正。對因單位或個人違反法律法規給新農合基金造成嚴重損失和不良后果的，按相關法律法規的有關規定處理。
　　九、附則
　　第三十九條 定點醫療機構可根據本規范的規定制定具體實施細則，經各省級衛生計生行政部門審定后執行。
　　第四十條 本規范由國家衛生計生委基層司負責解釋。
　　第四十一條 本規范自公布之日起施行。
　　附件1

XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單
患者姓名 　 身份證號 　 年 齡
醫療機構名稱 　 住院號 　 主要診斷 　 　 　
入院日期 　 出院日期 　 住院天數 共 X 天 結賬日期
　 　 　 　單位：元
（保留兩位小數）
項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額
床位費 　 中草藥費 　 手術費 　 藥事服務費 　
西藥費 　 化驗費 　 檢查費 　 護理費 　
中成藥費 　 治療費 　 衛生材料費 　 其他住院費 　
總費用 　 可補費用 　 不可補費用 　 累計補償 　
單病種可補費用 　 單病種補償費用 　 大病可補費用 　 大病補償費用 　
直報金額（小寫） 　 直報金額（大寫） 　 　 　 起付線 　
自付金額（小寫） 　 自付金額（大寫） 　 　 　 封頂線 　
患者地址 　 　 　 　 　 聯系電話 　
醫院經辦人 　 醫療機構經辦科室 　 日期 　 患者/家屬簽字 　
　 　

XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單

注：按照財政部和原衛生部關于印發《醫療收費票據使用管理辦法》的通知規定，將結算單的項目分為：床位費、診查費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、西藥費、中成藥費、中草藥費、藥事服務費、一般診療費、其他住院費。
　　附件2

跨省就醫轉診患者出院未享受即時結報服務說明

XX省（參合地）新型農村合作醫療跨省出院未享受即時結報服務說明表

患者姓名 身份證號 住院號
入院日期 出院日期 住院天數
醫療機構名稱
主要診斷
未享受即時結報服務原因
1． 患者證明材材不全；
2． 醫院結報網絡不通；
3． 其他原因_______________




醫院醫療保險辦公室（公章）

年 月 日
　　附件３
醫療機構墊付資金申請材料
附件3-1 XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請單
XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請單
醫療機構名稱（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
補償項目 補償人次 總費用（元） 可補償費用（元） 實際補償金額（元）
住院補償
住院分級（定額補償）
重大疾病補償
總計
本月申請結算資金 ￥： 大寫：
本次撥付資金 ￥： 大寫：
單位賬戶名稱
開戶銀行
賬號
制表人： 負責人：



附件3-2 XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表

XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表
醫療機構名稱（蓋章）：所屬期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
患者所在省份 補償人次 總費用（元） 可補償費用（元） 實際補償金額（元）
省1
省2
省3
省4
省5
省6
省7
省N
總計
制表人： 負責人：

附件3-3 XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用及補償明細表
XX醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用及補償明細表
醫療機構名稱（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx 單位：元
序號 姓名 身份證號碼 省（區、市） 統籌地區 疾病名稱 入院時間 出院時間 住院天數 總費用 可補費用 實際金額 聯系電話 行政區劃
1
2
3
N
合計
填報人： 聯系電話： 制表時間：