山東省煙臺市人民政府

《煙臺市職工基本醫療保險實施辦法》《煙臺市居民基本醫
療保險實施辦法》已經2017 年10 月23 日市政府第12 次常務會
議研究通過，現予公布，自2018 年1 月1 日起施行。繼續執行
《煙臺市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》（煙臺市人民政
府令第123 號），有效期至2020 年12 月31 日。
市 長
2017 年11 月1 日
煙臺市人民政府令
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煙臺市職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，增強醫
療保險基金抗風險能力，提高醫療保障水平，維護職工合法權益，
根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工
基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44 號）和《山東省建
立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（魯政發〔1999〕94 號）
等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 職工基本醫療保險實行市級統籌，并堅持以下原則：
（一）醫療保險水平與本市經濟發展水平和各方面承受能力
相適應；
（二）基金按“以收定支，收支平衡，略有結余”籌集使用；
（三）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；
（四）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，退
休人員不繳納基本醫療保險費；
（五）本市行政區域內所有用人單位及其職工均要參加基本
醫療保險；
（六）全市范圍內統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統
一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。
第三條 本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團
體、民辦非企業單位及其職工（含建國前老工人），城鎮個體經
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濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員，均應參加職工基本醫
療保險。
第四條 基本醫療保險基金支付范圍包括住院醫療費用、慢
性病門診醫療費用、個人賬戶金。
第五條 市人力資源社會保障行政部門是我市社會保險行
政部門，主管全市職工基本醫療保險工作。各縣市區人力資源社
會保障行政部門應繼續做好本轄區內醫療保險基金征繳、待遇支
付等工作。各級衛生計生、財政、物價、食品藥品監管、審計等
部門應按照各自職能，協同人力資源社會保障行政部門做好本辦
法的組織實施工作。
第二章 基金征繳
第六條 基本醫療保險費實行按月繳納。用人單位應按本單
位在職職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按本
人工資總額的2%繳納。市人力資源社會保障部門可根據經濟發
展、基金收支狀況及上級政策調整等情況，適時調整繳費比例。
基本醫療保險費與其他社會保險費實行集中、統一征繳。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金構成。用人單
位繳納的基本醫療保險費35%左右劃入個人賬戶基金，其余部分
劃入統籌基金；劃入個人賬戶基金的比例，可根據基金的收支情
況適時調整。職工繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶基
金。靈活就業人員只需繳納劃入基本醫療保險統籌基金部分的醫
療保險費，不建立個人賬戶。
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第七條 破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及
有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，并按煙臺市上年度
離休人員（含建國前參加革命工作的老工人，下同）、一至六級
革命傷殘軍人、退休人員基本醫療保險人均支付額，一次性向醫
療保險經辦機構繳納10 年的基本醫療保險費；關閉、注銷的企
業也應按照上述辦法為離休人員、一至六級革命傷殘軍人一次性
繳納10 年的基本醫療保險費，專項用于保障上述人員的基本醫
療保險待遇。
第八條 參加職工基本醫療保險的人員，其基本醫療保險繳
費年限（含視同繳費年限）男不滿25 年、女不滿20 年的退休后
不享受基本醫療保險待遇和大額救助；本人自愿，可在退休時按
本人工資9%的比例一次性補齊男25 年、女20 年的基本醫療保
險費，補繳的年限不計發個人賬戶金；退休時，無當年繳費基數
的，以上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數繳納。
第三章 統籌基金的支付范圍和標準
第九條 基本醫療保險統籌基金支付范圍包括住院醫療費
用、慢性病患者的門診醫療費用等。統籌基金支付范圍應該符合
國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄
范圍和支付標準及社會保險法律、法規有關規定。
第十條 新參保及中斷繳費一年以上重新參保的職工依法參
加基本醫療保險并連續繳費滿6 個月（不含補繳年限）的，按規
定享受基本醫療保險待遇；連續繳費不滿6 個月的，不享受基本
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醫療保險待遇。中斷繳費不滿一年的，重新參保繳費后按規定享
受待遇。中斷繳費人員繳費中斷期間不享受基本醫療保險待遇。
第十一條 在職職工在一個醫療年度（自然年度）內，因病
每次住院的醫療費用（不含不予從統籌基金中支付的費用），在
起付標準以上的部分，根據醫院級別實行分段累進制報銷：一級
醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級醫
院，起付標準至10000 元（含）的部分按85%支付、10000 元以
上至最高支付限額的部分按90%支付；三級醫院，起付標準至
5000 元（含）的部分按80%支付、5000 元至10000 元（含）的
部分按85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按90%支
付。退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。
第十二條 職工基本醫療保險統籌基金的住院起付線標準
為：一級醫院200 元，二級醫院500 元，三級醫院800 元；惡性
腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療發生的醫療費用，
只扣一次起付線。建立分級診療、逐級轉診管理制度，對符合雙
向轉診規定的住院參保職工，可以連續計算起付線，具體辦法由
衛生計生部門會同人力資源社會保障部門另行制定。
第十三條 建立職工慢性病門診保障制度。門診慢性病分為
甲類慢性病和乙類慢性病。
甲類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，由統籌基
金按85%支付。慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的門診血液透
析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素A 的費用在上述
基礎上再提高十個百分點。
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乙類慢性病門診實行起付線和限額管理。乙類慢性病起付線
標準：300 元。乙類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，
在起付線標準以上部分按80%支付，一個醫療年度（或有效期）
內不能超過慢性病最高支付限額。
參保人員可同時認定兩種乙類慢性病，并按最先認定的雙病
種管理，每個病種單獨計算起付線。
慢性病病種的認定管理、最高支付限額將根據統籌基金收支
狀況由人力資源社會保障部門適時調整。慢性病鑒定標準、細則
及程序，由市人力資源社會保障行政部門另行制定。
第十四條 在一個醫療年度內，統籌基金支付住院醫療費
用、慢性病門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金的最
高支付限額為25 萬元。
根據職工工資水平和統籌基金的收支狀況，統籌基金的起付
標準、最高支付限額由市人力資源社會保障行政部門適時調整。
第十五條 下列醫療費用不納入統籌基金支付范圍：
（一）除已在聯網結算平臺即時結算的外，異地醫療費用無
原始收費票據的；
（二）住院期間違規發生的門診費用；
（三）未在規定的定點醫療機構發生的醫療費用；
（四）國家、省規定的其他情況。
第四章 個人賬戶金的劃入和管理
第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人賬戶，每
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月按規定標準將每名參保人員的個人賬戶金劃入個人賬戶。
第十七條 個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照
顧老年人”原則，暫按以下標準劃入：
35 周歲以下（不含35 周歲）在職職工月劃入額=本人月繳
費工資×2.3%；
35 周歲以上至45 周歲以下（不含45 周歲）在職職工月劃
入額=本人月繳費工資×2.7%；
45 周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資×3.4%；
退休人員月劃入額=本人年齡×1.5
個人賬戶基金和個人賬戶金的使用與劃轉標準，市人力資源
社會保障行政部門應根據社會經濟發展、基金收支等情況，適時
調整公布。
第十八條 基本醫療保險個人賬戶實行專款專用，主要用于
住院醫療費用個人自負部分及門診購藥，由醫療保險經辦機構負
責記載和管理，個人賬戶金可以結轉使用和繼承。
第五章 基金管理和監督
第十九條 基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條
線管理制度，專款專用。市財政部門統一開設市級醫療保險基金
財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）。市及縣市區醫療保險經辦
機構分別設立職工基本醫療保險基金收入戶、支出戶。縣市區應
于每月月底前，將當期收入的職工基本醫療保險基金劃轉到市級
收入戶，市醫療保險經辦機構于每月末將當期收入的職工基本醫
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療保險基金全部劃轉到市級財政專戶。縣市區醫療保險經辦機構
于每月末向市級醫療保險經辦機構書面申請下月參保職工醫療
待遇支付計劃，由市醫療保險經辦機構審核匯總，經市人力資源
社會保障、財政部門審核確認后，于次月15 日前按核定額度，
從市級財政專戶劃轉資金到市醫療保險經辦機構支出戶，由市醫
療保險經辦機構核撥到各縣市區支出戶。
第二十條 各縣市區當年職工基本醫療保險基金收支出現
缺口時，根據職工基本醫療保險工作目標任務（擴面、征繳、清
欠等）綜合考核情況，由市職工基本醫療保險基金和縣市區財政
按比例分擔基金缺口。
第二十一條 建立基本醫療保險基金收支預算制度。基本醫
療保險基金實行全市統收統支、分級核算。全市基本醫療保險基
金收支實行年度預算管理，由市醫療保險經辦機構負責編制年度
預算，經市人力資源社會保障、財政部門審核批準后，下達各縣
市區執行。
第二十二條 加快推進醫療保險支付方式改革，控制醫療費
用不合理增長。科學選擇支付方式，推進總額控制下，總額預付、
按病種、按人頭、按床日付費等復合式支付方式改革。建立健全
醫療保險基金監控和預警機制，加強基金核算和內控制度建設，
不斷提高醫療保險基金使用效率。探索建立合理適度的“結余留
用、超支分擔”激勵機制，引導醫療機構主動控制成本，規范診
療行為。
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第二十三條 利用醫療保險信息化平臺，構建基本醫療保險
基金運行分析和風險預警系統，加強對基金運行、基金結余等情
況分析研判，強化對醫療服務的實時監控力度，建立處方、醫囑
等信息上傳制度，及時查處和糾正醫務人員違規行為，確保基金
安全。
第六章 服務管理
第二十四條 建立健全基本醫療保險定點醫療制度。除急
診、急救外，參保人員在統籌區域內就診的，應到與醫療保險經
辦機構協議管理的定點醫療機構就診；異地居住（工作）或因病
癥到統籌區域外就醫的，應按《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就
醫管理辦法》規定辦理異地就醫或轉診手續。
第二十五條 醫療保險經辦機構負責醫藥機構協議管理的
申請受理和評估確認，與管理區域內定點醫藥機構實行協議管
理，雙方在平等溝通、協商談判的基礎上，簽訂《服務協議》，
明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等內
容及雙方的責任、權利和義務。
第二十六條 建立定點醫療機構年度考核機制，對定點醫藥
機構日常管理和監督檢查，完善分級管理考核辦法。推行醫療保
險執業醫師制度，完善醫療保險執業醫師準入、監管、退出機制，
探索醫療保險執業醫師與職稱晉升、績效考核、評先樹優掛鉤的
管理模式。
第二十七條 各協議管理定點醫藥機構要積極配合醫療保
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險經辦機構做好醫療保險服務工作。扎實推進醫藥衛生體制改
革，加強內部管理，規范服務行為，提高技術水平，降低醫療成
本，保障參保人員的基本醫療需求，減輕參保人員個人負擔。
第二十八條 各協議管理定點醫療機構應按醫療保險聯網
結算及實時控費的監管要求，建設規范的醫院信息網絡系統，配
備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與社保信息系統對接工
作，遵守信息技術及信息安全規定，按照服務協議要求及時上傳
醫療保險所需相關信息。
第二十九條 人力資源社會保障部門對全市基本醫療保險
政策的執行情況、經辦機構與醫藥機構服務協議的履行情況進行
監督檢查。
第七章 附 則
第三十條 建立大額救助金制度，大額救助金由個人繳納。
在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標準為每人
每年36 元。醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額
以上符合規定的部分，由大額救助金按90%比例支付，一個醫療
年度內最高支付限額為40 萬元。
第三十一條 鼓勵有條件的用人單位，在參加基本醫療保險
的基礎上，建立補充醫療保險，補充醫療保險費在工資總額4%
以內的部分，可直接從成本中列支。補充醫療保險辦法，經用人
單位職工代表大會或職工大會討論通過后實施。
國家公務員補充醫療保險辦法，由人力資源社會保障、財政
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部門另行制定。
第三十二條 實行職工大病保險制度。具體辦法按省有關規
定執行。
第三十三條 離休人員、一至六級革命傷殘軍人的醫療保險
辦法按原規定執行。
第三十四條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
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煙臺市居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制
度，保障居民基本醫療需求，根據《山東省人民政府關于建立居
民基本醫療保險制度的意見》（魯政發〔2013〕31 號），結合我
市實際，制定本辦法。
第二條 居民基本醫療保險堅持以下原則：全覆蓋、保基本、
多層次、可持續，籌資標準和保障水平與全市經濟社會發展水平
相適應；堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率；堅持
以收定支，收支平衡，略有結余。
第三條 本市行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范
圍的城鄉居民，均應依法參加居民基本醫療保險。
第四條 居民基本醫療保險實行市級統籌，在全市范圍內統
一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管
理、統一經辦流程、統一信息管理。
第五條 市人力資源社會保障部門負責全市居民基本醫療
保險工作，其所屬醫療保險經辦機構具體負責居民基本醫療保險
的基金收繳、支付和管理等經辦工作。
縣市區政府（管委）負責轄區內居民基本醫療保險的組織實
施工作。鄉鎮政府（街道辦事處）具體負責轄區內居民基本醫療
保險的政策宣傳、參保登記、材料審核和基本醫療保險費收繳等
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工作。
發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社
會發展規劃，并督促落實。
財政部門負責政府補助資金的預算安排、資金撥付、基金監
督等工作。
教育部門負責組織在校學生（幼兒園）統一參加居民基本醫
療保險，做好參保登記、代收代繳、費用結算等工作。
民政、殘聯部門負責做好孤兒、特困人員、城鄉最低生活保
障對象、享受定期定量救濟的60 年代精減退職老職工、重度殘
疾人等特殊群體（以下統稱特殊群體）的確認和參保繳費、醫療
救助等工作。
衛生計生部門負責加強定點醫療機構建設，對各級定點醫療
機構和醫務人員的服務行為進行監管，采取措施控制醫療費用過
快增長。
食品藥品監管、審計、公安、物價等部門，按照各自職責做
好居民基本醫療保險工作。
第六條 各級政府（管委）應履行居民基本醫療保險屬地管
理職責，并將居民參加基本醫療保險情況納入科學發展綜合考核。
第二章 基金籌集
第七條 居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結
合的籌資方式，建立居民個人繳費正常調整機制，合理劃分政府
與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人
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繳費比重。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫
療保險待遇。
（一）個人繳費標準分兩檔，2018 年繳費標準為：一檔每
人每年230 元，二檔每人每年380 元。
（二）政府補助標準按國家和省規定執行，由財政部門適時
公布。中央、省補助后的差額部分由市和縣市區分擔。
（三）各類在校學生和其他未成年居民（以下統稱未成年居
民）繳費標準為：各類在校學生個人繳費標準暫執行2017 年標
準，其他未成年居民按一檔繳費。
（四）成年居民可根據經濟條件和醫療保障需求，以戶為單
位自愿選擇繳費檔次，個人繳費檔次一經選定，年度內不予變更。
其中，特殊群體按二檔標準繳費，鼓勵建檔立卡貧困人口選擇二
檔繳費，以減輕其醫療負擔。各級政府（管委）應按相關規定對
特殊群體和建檔立卡貧困人口個人繳費部分給予資助。
（五）鄉鎮政府（街道辦事處）、村（居）委會集體應積極
創造條件對居民參保給予資金扶持。
居民個人繳費標準和政府補助標準按照中央和省要求，根據
我市經濟社會發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求、基金結
余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。
第八條 居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9 月1 日
至12 月31 日為下一年度參保繳費期，參保居民應于參保繳費期
內繳納下一年度基本醫療保險費。已繳納的基本醫療保險費在進
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入醫療保險年度后不辦理退費。
（一）在校學生按學籍以學校為單位組織參保登記和繳費，
其他居民以戶為單位由其戶籍所在地或居住地鄉鎮政府（街道辦
事處）組織參保登記和繳費。
（二）特殊群體、建檔立卡貧困人口由民政、殘聯部門和扶
貧辦統一組織參保登記和繳費。
（三）新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續并繳納出生
當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。
（四）積極實施全民參保登記，加快收繳方式改革，推行持
卡繳費、網上繳費等簡便、安全、高效、易于接受的個人繳費方
式，努力擴大覆蓋面，提高參保率。
第九條 各經辦單位應當按規定及時向醫療保險經辦機構
移交收繳的居民基本醫療保險費，不得截留、挪用。
第十條 財政部門應當每年安排專項資金作為政府居民基
本醫療保險補助資金。市、縣兩級政府補助資金，按省財政規定
的撥付辦法執行。
第三章 醫療保險待遇
第十一條 居民基本醫療保險基金支付范圍包括參保居民
在定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用、慢性病門診醫療費
用、普通門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門
診醫療費用等。支付范圍應符合國家、省、市基本醫療保險藥品
目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及社會保險法
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律、法規的有關規定。
醫療保險年度為自然年度。
第十二條 居民基本醫療保險基金的住院起付線標準為：一
級醫院300 元，二級醫院500 元，三級醫院800 元。惡性腫瘤患
者，在一個醫療保險年度內多次因放、化療發生的醫療費用，只
扣一次起付線。建立分級診療、逐級轉診管理制度，對符合雙向
轉診規定的住院參保居民，可以連續計算起付線，具體由衛生計
生部門會同人力資源社會保障部門另行制定。
第十三條 在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院
發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的
部分，根據醫院等級按以下標準支付：
（一）按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按83%
支付（基本藥物按90%支付），未實施基本藥物制度的按60%支付；
二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。
（二）按二檔繳費的，一級醫院按88%支付（基本藥物按90%
支付），二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。
（三）未成年居民享受二檔繳費的醫療保險待遇。
（四）兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，
實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫
療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保
險承擔80%（不設起付線），醫療救助承擔20%；超出限額部分由
醫療機構承擔。
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第十四條 建立居民基本醫療保險慢性病門診保障制度。門
診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。參保居民患慢性疾病需
在門診長期治療的，發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險
基金支付范圍。一個醫療保險年度內起付標準為300 元。不同的
繳費檔次享受不同的門診待遇。合理制定慢性病病種管理和支付
政策，鼓勵患者在門診就醫，具體辦法由市人力資源社會保障部
門另行制定。
第十五條 建立普通門診保障制度。普通門診統籌基金重點
解決參保居民門診多發病、常見病醫療費用，所需資金從年度籌
集的居民基本醫療保險基金中劃撥，原則上不超過15%。居民普
通門診按照“區域規劃、總量控制、方便就醫”原則實行定點醫
療。參保居民在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫
發生的符合規定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比
例支付，實行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的
政策銜接。改革普通門診統籌基金付費方式，有效控制基金支出。
普通門診管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第十六條 參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢
查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。
第十七條 未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診
醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫
療保險年度內最高支付限額為3000元。
第十八條 一個醫療保險年度內，統籌基金支付住院費用、
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慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診
醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付限額：一
檔繳費的為18萬元，二檔繳費的為22萬元。
統籌基金支付的各項起付標準、最高支付限額、報銷比例,
由市人力資源社會保障部門根據經濟社會發展水平和基金收支
狀況適時調整。
第十九條 下列醫療費用不納入基金支付范圍：
（一）除已在聯網結算平臺即時結算的外，異地醫療費用無
原始收費票據的；
（二）住院期間違規發生的門診費用；
（三）未在規定的定點醫療機構發生的醫療費用；
（四）國家、省規定的其他情況。
第四章 服務管理
第二十條 居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設
施目錄，按我市職工基本醫療保險有關規定執行。
第二十一條 居民基本醫療保險實行定點醫療制度，大力推
行基層醫療機構首診制。除急診、急救外，參保人員在統籌區域
內就醫的，應到協議管理定點醫療機構就診；慢性病門診和普通
門診患者應到具備相應資格的醫療機構就診，并簽訂服務協議。
異地居住或確因治療需要到上一級醫院或統籌區域外就醫的，應
按規定辦理異地就醫或轉診手續。
第二十二條 醫療保險經辦機構負責醫藥機構協議管理的
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申請受理和評估確認，與管理區域內定點醫藥機構實行協議管
理，雙方在平等溝通、協商談判的基礎上，簽訂《服務協議》，
明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等內
容及雙方責任、權利和義務。
第二十三條 人力資源社會保障行政部門對全市基本醫療
保險政策的執行情況、經辦機構與醫藥機構服務協議的履行情況
進行監督檢查。
第二十四條 建立定點醫療機構年度考核機制，完善分級管
理考核辦法。推行醫療保險執業醫師制度，完善醫療保險執業醫
師準入、監管、退出機制，探索醫療保險執業醫師與職稱晉升、
績效考核、評先樹優掛鉤的管理模式。
第二十五條 建立全市統一的居民醫療保險信息管理系統，
實現居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助和定點醫療機構信
息共享、同步結算。
第二十六條 建立居民基本醫療保險關系轉移接續辦法，實
現居民基本醫療保險與職工基本醫療保險、異地醫療保險關系互
相銜接。
第五章 基金管理和監督
第二十七條 居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入
財政專戶管理，專款專用，任何組織或個人不得侵占或挪用。市
財政部門統一開設市級居民基本醫療保險基金財政專戶，市、縣
兩級醫療保險經辦機構分別設立居民醫療保險基金收入戶、支出
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戶。縣市區應于每月底前將當期收入的居民醫療保險基金劃轉到
市級居民醫療保險基金收入戶，市醫療保險經辦機構于每月末將
當期收入的居民醫療保險基金全部劃轉到市級財政專戶。縣市區
醫療保險經辦機構每月末向市居民醫療保險經辦機構書面申請
下月參保居民醫療待遇支付計劃，由市醫療保險經辦機構審核匯
總，報經市人力資源社會保障、財政部門審核確認后，于次月
15 日前，按核定額度從市級財政專戶劃轉資金到市醫療保險經
辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構核撥到各縣市區支出戶。
第二十八條 居民基本醫療保險基金實行全市統收統支、分
級核算。嚴格落實社會保險基金財務制度和會計制度，建立市級
居民基本醫療保險基金預決算制度和內部審計制度，結合基金收
支預決算管理，加強居民基本醫療保險付費總額控制。
第二十九條 各縣市區居民基本醫療保險基金當期收支出
現缺口時，根據居民基本醫療保險年度目標任務綜合考核情況，
由市居民基本醫療保險基金和縣市區財政按比例分擔，具體辦法
由市人力資源社會保障部門會同市財政部門制定。
第三十條 加快推進醫療保險支付方式改革，控制醫療費用
不合理增長。科學選擇支付方式，推進總額控制下，總額預付、
按病種、按人頭、按床日付費等復合式支付方式改革。不斷提高
醫療保險基金使用效率。探索建立合理適度的“結余留用、超支
分擔”激勵機制，引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為。
第三十一條 利用醫療保險信息化平臺，構建基本醫療保險
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基金運行分析和風險預警系統，加強對基金運行、基金結余等情
況分析研判，強化對醫療服務的實時監控力度，建立處方、醫囑
等信息上傳制度，及時查處和糾正醫務人員違規行為，確保基金
安全。各協議定點醫療機構應按醫療保險聯網結算及實時控費的
監管要求，建設規范的醫院信息網絡系統，配備與之相適應的信
息管理軟硬件，做好與社保信息系統對接工作，遵守信息技術及
信息安全的規定，按照服務協議的要求及時上傳醫療保險所需的
相關信息。
第三十二條 人力資源社會保障部門對基金收支、管理和使
用情況進行監督檢查。財政、審計部門按照各自職責，對居民基
本醫療保險基金收支、管理情況實施監督。
第三十三條 市、縣兩級經辦機構的公用經費由同級財政予
以保障，不得從醫療保險基金中提取。
第六章 附 則
第三十四條 實行居民大病保險制度，具體辦法按照省有關
規定執行。
第三十五條 市人力資源社會保障部門根據本辦法制定實
施細則。
第三十六條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
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