國家醫療保障局

國家醫療保障局關于印發《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》的通知

醫保發〔2021〕35號


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》已經2021年6月9日國家醫療保障局第46次局長辦公會審議通過�，F印發給你們，請認真遵照執行。

國家醫療保障局

2021年6月23日

規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法

第一條 為規范醫療保障基金使用監管行政執法行為，保障醫療保障行政部門合法、合理、適當地行使行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門在實施醫療保障基金使用監督管理行政處罰時，根據法律、法規、規章等規定，綜合考慮違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定行政處罰種類及處罰幅度的權限。

第三條 省級醫療保障行政部門制定行政處罰裁量基準和行使行政處罰裁量權，適用本辦法。

第四條 行使行政處罰裁量權，應當符合法律、法規、規章規定，遵循法定程序，保障行政相對人的合法權益。

第五條 行使行政處罰裁量權應當符合法律目的，排除不相關因素的干擾，所采取的措施和手段應當必要、適當。

第六條 行使行政處罰裁量權，應當以事實為依據，行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度相當，與違法行為發生地的經濟社會發展水平相適應。

違法事實、性質、情節及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區域行政處罰的種類和幅度應當基本一致。

第七條 省級醫療保障行政部門可以根據統一和規范的全國醫療保障基金監管行政執法裁量尺度，針對特定的醫療保障基金監管行政處罰事項制定裁量基準。

第八條 法律、法規、規章對行政處罰事項規定有裁量空間的，省級醫療保障行政部門應當根據本辦法結合本地區實際制定裁量基準，明確處罰裁量標準和適用條件，供本區域醫療保障行政部門實施行政處罰時參照執行。

第九條 省級醫療保障行政部門應當依據法律、法規、規章制定情況、上級部門制定的行政處罰裁量權適用規則的變化以及執法工作實際，及時修訂完善本部門的行政處罰裁量基準并向國家醫保局備案。

第十條 制定行政處罰裁量基準，應當遵守以下規定：

(一)法律、法規、規章規定可以選擇是否給予行政處罰的，應當明確是否給予行政處罰的具體裁量標準和適用條件;

(二)法律、法規、規章規定可以選擇行政處罰種類的，應當明確適用不同種類行政處罰的具體裁量標準和適用條件;

(三)法律、法規、規章規定可以選擇行政處罰幅度的，應當根據違法事實、性質、情節、社會危害程度等因素確定具體裁量標準和適用條件;

(四)法律、法規、規章規定可以單處也可以并處行政處罰的，應當明確單處或者并處行政處罰的具體裁量標準和適用條件。

第十一條 法律、法規、規章設定的罰款數額有一定幅度的，在相應的幅度范圍內分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。除法律、法規、規章另有規定外，罰款處罰的數額按照以下標準確定：

(一)罰款為一定幅度的數額，并同時規定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值;

(二)罰款為一定金額的倍數，并同時規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。

第十二條 同時具有兩個以上從重情節、且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。

同時具有從重和從輕或減輕情節的，應當根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

第十三條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當不予處罰：

(一)未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的;

(二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的;

(三)違法事實不清，證據不足的;

(四)違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的;

(五)當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規另有規定的，從其規定;

(六)違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規定的除外。

前期規定的期限，從違法行為發生之日起計算;違法行為有連續或繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

(七)法律、法規、規章規定其他依法不予處罰的情形。

第十四條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當從輕或減輕處罰：

(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的;

(二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

(三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的;

(四)主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據，并經查證屬實的;

(五)積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料的;

(六)主動投案向行政機關如實交代違法行為的;

(七)法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十五條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

(一)尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

(二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的;

(三)法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十六條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當從重處罰：

(一)違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的;

(二)責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的;

(三)妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的;

(四)故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的;

(五)法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

第十七條 給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第十八條 行使行政處罰裁量權，應當堅持處罰與教育相結合、執法與普法相結合，將普法宣傳融入行政執法全過程，教育和引導公民、法人或者其他組織知法學法、自覺守法。

第十九條 醫療保障行政部門應當加強醫療保障基金監管執法典型案例的收集、整理、研究和發布工作，建立醫療保障基金監管行政執法案例庫，充分發揮典型案例在指導和規范行政處罰裁量權工作中的引導、規范功能。

第二十條 醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：

(一)違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的;

(二)在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的;

(三)依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的;

(四)其他濫用行政處罰裁量權情形的。

第二十一條 各級醫療保障行政部門應當建立健全規范醫療保障基金監管行政處罰裁量權的監督制度，通過以下方式加強對本行政區域內醫療保障行政部門行使裁量權情況的監督：

(一)行政處罰集體討論;

(二)行政處罰決定法制審核;

(三)行政執法評議考核;

(四)行政處罰案卷評查;

(五)辦理行政執法投訴舉報;

(六)行政處罰結果公開;

(七)法律、法規和規章規定的其他方式。

各級醫療保障行政部門應當加強對下級醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權的監督、指導。發現行政處罰裁量違法或者不當的，應當及時糾正。

第二十二條 醫療保障基金監管行政執法人員濫用行政處罰裁量權的，依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的，移交紀檢監察機關、司法機關依法依規處理。

第二十三條 省級醫療保障行政部門制定的行政處罰裁量權基準，應當及時向社會公開。

第二十四條 本辦法自2021年7月15日實施。