云南省昆明市人民政府

昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定

昆明市人民政府令第161號(hào)


《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》已經(jīng)2021年6月23日昆明市人民政府第83次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2021年9月1日起施行。

市長(zhǎng) 劉佳晨

2021年7月14日



昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定

第一章 總則

第一條 為了加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、用人單位、參保人員等行為并維護(hù)其合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）；本規(guī)定所稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金，包括本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、歸集、管理、支付、待遇享受等活動(dòng)，以及有關(guān)監(jiān)督管理工作，適用本規(guī)定。

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理遵循合法、安全、公開、便民的原則，監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第二章 監(jiān)管職責(zé)

第五條 市、縣（市）區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障行政監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)管執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條 市醫(yī)療保障行政部門是本市醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，按照規(guī)定負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員等違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)章的行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以依法通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式就醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、稽核等工作的事務(wù)性部分委托第三方機(jī)構(gòu)承辦。

第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)內(nèi)控管理，負(fù)責(zé)做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第八條 稅務(wù)機(jī)關(guān)主要履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的應(yīng)繳數(shù)額，按時(shí)、足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照規(guī)定及時(shí)繳入國(guó)庫(kù)；

（二）向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保單位和城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)入庫(kù)情況，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息共享機(jī)制和欠費(fèi)對(duì)賬機(jī)制；

（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。

第九條 財(cái)政部門主要履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼政策及其他醫(yī)療專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)政策；

（二）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理，確保基金保值、增值；

（三）審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)、決算報(bào)告，按時(shí)、足額向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（四）對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、專戶管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（五）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行、調(diào)整情況進(jìn)行監(jiān)督；

（六）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開戶銀行遵守有關(guān)法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十條 其他有關(guān)行政部門主要履行以下職責(zé)：

（一）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)并配合醫(yī)療保障行政部門查處；

（二）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)依法對(duì)藥品零售企業(yè)藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，依法查處藥品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)并配合醫(yī)療保障行政部門查處；

（三）審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和保值增值情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員等延伸審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將審計(jì)結(jié)果通知有關(guān)部門；

（四）公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法犯罪活動(dòng)，及時(shí)依法處理醫(yī)療保障行政部門移送的涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件及公民、法人和其他組織舉報(bào)的案件線索。

第十一條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)執(zhí)業(yè)人員信息庫(kù)。

第十二條 市人民政府依法成立的市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施社會(huì)監(jiān)督，掌握、分析、聽(tīng)取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出咨詢意見(jiàn)和建議；可以聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理情況進(jìn)行年度審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)結(jié)果向社會(huì)公開。

市醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門、稅務(wù)機(jī)關(guān)、衛(wèi)生健康行政部門等部門應(yīng)當(dāng)定期向市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查情況。

第十三條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策、知識(shí)的宣傳，向社會(huì)公布舉報(bào)、投訴渠道和方式，主動(dòng)接受社會(huì)公眾監(jiān)督。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十五條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)或者投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。

市醫(yī)療保障行政部門按照規(guī)定建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，所需獎(jiǎng)勵(lì)資金由市財(cái)政部門納入部門預(yù)算。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)參與方權(quán)利義務(wù)

第十六條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類用人單位的職工，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)、按時(shí)足額繳納本單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得虛報(bào)、瞞報(bào)工資總額和職工人數(shù)，不得緩繳、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)在本單位進(jìn)行公示或者由參保職工簽字確認(rèn)，留存2年以上備查。

參保單位不得將與本單位無(wú)勞動(dòng)（人事）關(guān)系的人員納入本單位參保；不得虛構(gòu)、偽造勞動(dòng)合同、聘用合同為不符合參保條件人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并時(shí)，承繼其權(quán)利義務(wù)的單位應(yīng)當(dāng)履行原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納義務(wù)；用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并對(duì)退休人員應(yīng)當(dāng)繳納的重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)進(jìn)行清算。

第十七條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的靈活就業(yè)人員可以以個(gè)人身份到屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并享受相應(yīng)待遇。本市戶籍人員應(yīng)當(dāng)持身份證辦理參保手續(xù)；非本市戶籍人員應(yīng)當(dāng)持身份證、本市公安機(jī)關(guān)核發(fā)的《云南省居住證》、在本市實(shí)際居住及靈活就業(yè)材料辦理參保手續(xù)。

在本市統(tǒng)籌區(qū)外已經(jīng)參加各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得在本市以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十八條 在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，可以按照規(guī)定，繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，依法享受政府補(bǔ)貼。

本市低保、重殘等特殊人群城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和勞務(wù)派遣協(xié)議，依法為被派遣勞動(dòng)者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，以及藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用進(jìn)行審核，按照服務(wù)協(xié)議的約定及時(shí)進(jìn)行結(jié)算和支付。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，核實(shí)患者身份及參保情況，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用。

第二十三條 提供特殊疾病患者、醫(yī)療照顧人員門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)患者身份，根據(jù)患者病情，正確開具處方，有關(guān)醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)洳椋换颊呶�托他人代開藥物的，應(yīng)當(dāng)查看患者委托書、代開人員身份信息；委托書及代開人員身份信息、有關(guān)醫(yī)療文書等應(yīng)當(dāng)留存?zhèn)洳椤?br>
第二十四條 定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范服務(wù)行為。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法開展下列經(jīng)營(yíng)、服務(wù)活動(dòng)：

（一）建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系，并在執(zhí)業(yè)、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯著位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話；

（二）組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不規(guī)范的行為；

（三）機(jī)構(gòu)合并、分立或者名稱、性質(zhì)、等級(jí)、地址、法定代表人或者核定床位、診療項(xiàng)目等事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)的醫(yī)師信息；

（四）確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意；

（五）按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地傳送醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和有關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)；

（三）妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明；

（四）按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得重復(fù)享受；

（五）不得利用享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個(gè)人不得有下列以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的欺詐行為：

（一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的；

（二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的；

（三）偽造、變?cè)臁⒐室鈿�滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊(cè)、材料或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的；

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第二十九條 定點(diǎn)零售藥店不得有下列以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的欺詐行為：

（一）為參保人員變現(xiàn)醫(yī)保卡內(nèi)個(gè)人賬戶資金的；

（二）為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的；

（三）直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的；

（四）參保人員用醫(yī)療保障憑證購(gòu)藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格的；

（五）弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的；

（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第三十條 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章 監(jiān)督管理

第三十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人員的培訓(xùn)、監(jiān)督、管理和服務(wù)，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。

第三十三條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送、聯(lián)合檢查等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理工作。

第三十四條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定公示行政執(zhí)法信息，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法流程，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法文書格式文本和執(zhí)法文書制作指引。

醫(yī)療保障行政部門及其依法委托的組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件，全過(guò)程記錄執(zhí)法行為；醫(yī)療保障行政部門及其依法委托的組織應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為執(zhí)法人員配備錄音、錄像、移動(dòng)辦公設(shè)備等音像記錄設(shè)備。

第三十五條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查，可以依法采取下列措施：

（一）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查；

（二）詢問(wèn)有關(guān)人員；

（三）要求被檢查單位提供與檢查事項(xiàng)有關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依照本規(guī)定第四十六條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依照本規(guī)定第四十七條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

第三十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示機(jī)制，對(duì)依法查處的醫(yī)療保險(xiǎn)案件進(jìn)行公示；對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)受到處罰的單位和個(gè)人，按照規(guī)定納入本市社會(huì)信用體系管理。

第三十八條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他負(fù)有醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查職能的行政部門及其工作人員，會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查單位、個(gè)人資料或者有關(guān)信息用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第五章 法律責(zé)任

第三十九條 國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

（三）未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

第四十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 參保用人單位違反本規(guī)定第十六條第二款規(guī)定，瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資總額1倍以上3倍以下罰款。

第四十三條 勞務(wù)派遣單位違反本規(guī)定第十九條規(guī)定的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條的規(guī)定處理。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的其他違法行為。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（四）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的，實(shí)施了本規(guī)定第四十四條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

第四十七條 個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十八條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。

第五十條 違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十一條 退回的基金退回原醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。

第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第五十三條 違反本規(guī)定的其他違法行為，法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十四條 違反本規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

違反本規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六章 附則

第五十五條 本規(guī)定自2021年9月1日起施行。