寧夏回族自治區人民政府

寧夏回族自治區實施《醫療保障基金使用監督管理條例》辦法

寧夏回族自治區人民政府令第118號

《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》已經2021年12月31日自治區人民政府第109次常務會議審議通過，現予公布，自2022年3月1日起施行。





                                                         自治區主席  咸輝

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（此件公開發布）





寧夏回族自治區實施

《醫療保障基金使用監督管理條例》辦法

 

第一章  總　則

第一條  為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律、法規規定，結合自治區實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于自治區行政區域內職工基本醫療保險（含生育保險）基金、城鄉居民基本醫療保險基金，以及醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條  縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，組織、協調、督促有關部門依法履行醫療保障基金使用監督管理職責，將醫療保障基金使用監督管理所需經費列入同級財政預算予以保障。

第四條  醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。

衛生健康主管部門負責醫療機構和醫療服務行業監督管理，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。

市場監督主管部門負責醫療衛生行業價格行為監督檢查；藥品監督主管部門負責藥品流通使用監督管理，規范藥品經營使用行為。

審計機關負責加強醫療保障基金使用監督管理相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監督管理職責，及時將騙取醫療保障基金有關線索移送相關部門查處。

公安機關負責依法查處各類騙取醫療保障基金等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

財政部門負責醫療保障基金使用監督管理所需工作經費，做好基金預算管理，并對基金使用情況進行監督。

其他有關部門按照職責配合做好相關工作。

第五條  醫療保障經辦機構負責醫療保障服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。

第六條  縣級以上人民政府及其有關部門應當暢通社會監督渠道，鼓勵社會各方面參與醫療保障基金使用的監督，支持新聞媒體及時曝光騙取醫療保障基金的典型案例。

醫療保障行政部門建立醫療保障基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體從業人員等擔任社會監督員。

 

第二章  基金使用

第七條  基本醫療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，嚴格按照規定編制年度收支預算，并納入醫療保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

醫療救助基金按照分賬核算、專項管理、專款專用的原則進行管理和使用。

第八條  醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

自治區醫療保障行政部門按照國家規定的權限和程序，補充擬定自治區醫療保障基金支付的具體項目和標準，經自治區人民政府批準后，報國務院醫療保障行政部門備案。

第九條  各級人民政府應當建立健全本行政區域醫療保障經辦管理服務體系，明確承擔醫療保障經辦服務的機構或者人員，實現自治區、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。

醫療保障經辦機構應當按照全國統一的醫療保障經辦管理服務體系要求，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，推行當場辦結、限時辦結、網上辦結等制度，不斷提高經辦服務便利化程度。

醫療保障經辦機構應當按照全國醫療保障經辦政務服務事項清單制度，將經辦服務項目、流程、時限等內容向社會公開。

第十條  醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，完善參保登記、資金籌集、就醫購藥管理、費用審核與結算、定點醫藥機構協議管理、基金財務管理與會計核算、稽核與監督等環節的經辦規程，明確相關崗位責任，建立風險防控機制。

第十一條  醫療保障經辦機構應當建立定期對賬制度，實現與財政、稅務、銀行、定點醫藥機構的定期對賬，確保醫療保障基金運行安全，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第十二條  醫療保障經辦機構應當建立健全定點醫藥機構服務協議管理制度，完善定點醫藥機構考核評價和動態管理機制，在服務協議中明確違反服務協議的行為及其責任，規范醫藥服務行為。

醫療保障經辦機構應當于服務協議簽訂后3個月內向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督；醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構的指導和培訓。

第十三條  定點醫藥機構應當在參保人員就醫購藥使用醫療保障基金結算時，對其身份與醫療保障憑證進行核驗，發現不符合使用規定的，不得進行醫療保障基金費用結算；對涉嫌騙取醫療保障基金行為予以制止，并向醫療保障行政部門報告。

第十四條  定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，不得將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫療費用納入醫療保障基金結算。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十五條  定點醫藥機構應當嚴格按照有關規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材，保留購進和使用記錄，建立進銷存臺賬，并確保其真實、準確、完整和可追溯。

第十六條  定點醫藥機構應當配備必要的聯網設備，遵守信息安全相關規定，及時、準確、完整地向國家醫療保障信息平臺傳送參保人員處方信息、費用明細信息、出入院信息、醫療保障基金結算信息等有關數據。

 

第三章　監督管理

第十七條  縣級以上人民政府應當建立健全醫療保障基金使用監督管理執法體制，加強執法力量，規范執法權限，提高執法效能，推行醫療保障基金監督網格化管理。

第十八條  醫療保障行政部門應當會同衛生健康、市場監督、財政、審計、公安、藥品監督、公共資源交易管理等部門建立和完善醫療保障基金使用監督管理聯席會議制度，明確責任分工，加強溝通協作。

第十九條  醫療保障行政部門應當依托國家醫療保障信息平臺，建立醫療保障基金使用智能監督管理系統，加強在線監督管理能力建設，運用互聯網和大數據技術，對醫療保障基金運行全過程實時動態智能監控。

醫療保障行政部門應當會同其他有關部門共同開展醫療保障基金數據關聯對比分析，實行基金運行監測預警，定期進行效果評估，及時調整監督管理重點。

縣級以上人民政府應當為信息化建設和運行維護提供經費保障。

第二十條  醫療保障行政部門應當會同衛生健康、市場監督、財政、公安、藥品監督、公共資源交易管理等部門，建立協同執法工作機制，強化綜合監督管理，制定聯合檢查工作制度，確定立案、辦理、移送等工作規程，適時開展聯合檢查。

第二十一條  醫療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”制度對醫療保障基金使用開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查等，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容，規范啟動條件、工作要求和工作流程，確保執法公開、公平、公正。

醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控、上級部門或者其他部門移交的問題線索等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

醫療保障基金使用監督檢查結果應當定期向社會公布。

第二十二條  醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。行政強制措施權不得委托。

醫療保障行政部門應當與受委托執法的組織簽訂書面的委托書，載明委托的具體事項、權限、期限等內容，并向社會公布。

醫療保障行政部門應當對受委托執法的組織實施的行政執法行為進行監督，并對該行為的后果承擔法律責任。

第二十三條  醫療保障行政部門可以聘請信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方參與醫療保障基金使用監督管理，提升醫療保障基金使用監督管理的專業性、精準性、效益性。

第二十四條  醫療保障行政部門應當建立醫療保障信用體系，完善定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫藥機構及其醫師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、服務協議管理等相關聯。

醫療保障行政部門應當依法建立醫療保障基金失信聯合懲戒機制，對納入醫療保障失信名單的單位和個人，依法實施失信聯合懲戒。

第二十五條  自治區醫療保障行政部門應當建立醫療保障公共服務社會評價制度，對醫療保障經辦機構提供的公共服務進行評價。評價結果應當及時向社會公布。

第二十六條  任何組織和個人有權對醫療保障基金違法違規行為進行舉報、投訴。

醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，規范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作機制和流程，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定實行舉報獎勵。

 

第四章  法律責任

第二十七條  違反本辦法規定，《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規已有處罰規定的，從其規定。

第二十八條  醫療保障經辦機構違反本辦法規定，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

醫療保障行政部門和其他有關部門及其工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予處分。

第二十九條  違反本辦法規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫療保障行政部門和其他有關部門在案件查處過程中發現違法行為涉嫌構成犯罪的，應當依法向公安機關移送；發現公職人員涉嫌構成職務犯罪的，應當依法及時將案件線索移送監察機關或者有關機關處理。

 

第五章 附　則

第三十條  本辦法所稱定點醫藥機構，是指符合國家醫療保障行政部門有關規定，與醫療保障經辦機構簽訂服務協議，為醫療保障參保人提供醫療服務的醫療機構、提供藥品服務的藥品經營單位。

第三十一條  職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本辦法執行。

居民大病保險資金的使用按照國家和自治區有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

第三十二條  本辦法自2022年3月1日起施行。2013年7月6日自治區人民政府公布的《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》（寧夏回族自治區人民政府令第55號）同時廢止。