山西省人民政府

山西省人民政府令第289號

　　《山西省醫療保障基金使用監督管理辦法》業經2021年8月16日省人民政府第115次常務會議通過，現予公布，自2021年10月1日起施行。

省長 藍佛安
2021年8月25日

山西省醫療保障基金使用監督管理辦法

　　第一條 為了規范和加強醫療保障基金使用監督管理，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規，結合本省實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于本省行政區域內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
　　第三條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立醫療保障基金監督管理工作聯席會議制度，明確工作職責，協調解決醫療保障基金使用監督管理中的重大問題。
　　第四條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作，規范醫療保障經辦業務，監督納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫藥費用，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
　　第五條 縣級以上人民政府衛生健康部門負責醫療機構和醫療服務行業監督管理，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為。診療行為規范由省人民政府衛生健康部門負責制定。
　　縣級以上人民政府市場監督管理部門負責醫療衛生行業價格監督檢查。縣級以上人民政府市場監督管理部門、藥品監督管理部門按照職責規范藥品經營行為。
　　縣級以上人民政府財政部門負責規范醫療保障基金預決算、財政專戶核算，依法查處單位、個人違反醫療保障基金財務會計的行為。
　　縣級以上人民政府公安機關負責依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。
　　縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內做好相關工作。
　　第六條 省、設區的市人民政府醫療保障行政部門應當落實職工基本醫保門診共濟保障機制，允許家庭成員共濟。
　　第七條 鼓勵和支持公民、法人和非法人組織對醫療保障基金使用進行社會監督。
　　縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責建立醫療保障基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體從業人員等擔任社會監督員。
　　縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當通過政府網站、新媒體向社會公布醫療保障基金使用違法違規問題舉報投訴聯系方式。
　　第八條 省人民政府醫療保障行政部門根據國家制定的支付范圍，補充制定本省醫療保障基金支付的具體項目和標準，經省人民政府批準，報國務院醫療保障行政部門備案后實施。
　　第九條 醫療保障經辦機構應當與定點醫療機構、藥品經營單位（以下統稱定點醫藥機構）建立集體談判協商機制，依法簽訂服務協議，規范雙方權利、義務，明確違反服務協議的行為及其責任。
　　醫療保障經辦機構依據法律法規和有關規定，對定點醫藥機構履行服務協議進行費用審核、稽核檢查、績效考核。
　　醫療保障經辦機構應當通過政府網站、政務新媒體、辦事大廳公示欄等向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構的名稱、地址等信息。
　　第十條 醫療保障經辦機構應當按照服務協議，在定點醫藥機構申報之日起30個工作日內結算，并撥付符合規定的醫保費用。
　　第十一條 定點醫療機構應當遵守本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準、醫用耗材目錄及其支付標準和價格管理的規定。
　　定點醫藥機構應當在本單位顯著位置或者網站等向社會公開醫藥價格、醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
　　第十二條 定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，設立醫療保障管理機構或者配備專業醫療保障管理專員，根據基本醫療保障聯網結算和智能監控的要求，配備聯網設備實時上傳醫保相關信息，建立健全相關醫療保障管理和考評體系。
　　第十三條 公立醫療機構應當執行藥品集中帶量采購使用制度，通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫用耗材。鼓勵其他定點醫藥機構通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫用耗材。
　　集中帶量采購的藥品、醫用耗材生產企業應當按照規定報告其產能、庫存和供應等情況，不得提供虛假材料。供應企業在申報的供應能力范圍內，應當按照中選價格供應藥品、醫用耗材，不得拒絕定點醫藥機構在線采購。
　　第十四條 省人民政府醫療保障行政部門應當建立健全醫療保障信息系統，對定點醫藥機構的醫保基金使用情況實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程監督管理。
　　第十五條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以聘請會計師事務所等非直接利益相關的第三方機構和專業人員協助檢查，對基本醫療保險基金使用情況進行審計或者核查。
　　第十六條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”制度對醫保基金使用開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容，規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。
　　縣級以上人民政府醫療保障行政部門對醫療保障基金風險評估、群眾舉報投訴、醫療保障數據監控、上級部門交辦、新聞媒體曝光、醫療保障經辦機構和其他部門移交的線索,確定檢查重點，組織開展專項檢查。
　　省、設區的市人民政府醫療保障行政部門對重大違法線索，應當組織開展行政區域內的飛行檢查。
　　第十七條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、藥品集中采購機構、醫藥企業、參保人員以及其他單位和個人，有違反醫療保障基金使用管理制度行為的，醫療保障行政部門應當提醒告誡。提醒告誡包括以下內容：
　　（一）醫療保障基金使用管理法律、法規規定；
　　（二）醫療保障基金使用的權利和義務；
　　（三）醫療保障基金使用行為不規范的具體表現；
　　（四）醫療保障基金使用的要求、期限等；
　　（五）違反法律、法規應當承擔的責任。
　　第十八條 醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政等醫療保障基金監督管理部門在查處違法行為過程中，發現涉嫌構成犯罪的，按照有關規定向監察機關或者公安機關移送。
　　第十九條 定點醫藥機構及其工作人員不得有以下行為：
　　（一）分解住院、掛床住院；
　　（二）違反診療規范過度診療、超量開藥、重復開藥；
　　（三）重復收費、超標準收費、過度檢查、分解處方、分解項目收費；
　　（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
　　（五）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；
　　（六）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息，虛構醫藥服務項目，提供虛假證明材料；
　　（七）為非定點醫藥機構提供醫保結算；
　　（八）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
　　（九）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
　　（十）造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。
　　第二十條 醫藥企業違反本辦法規定，提供虛假材料獲取中選掛網資格，或者無正當理由拒絕定點醫藥機構在線采購的，由省人民政府醫療保障行政部門按照國家規定取消醫藥企業或者其產品在采購平臺中選、掛網資格。
　　第二十一條 定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構依據定點服務協議可以采取以下處理方式：
　　（一）約談醫藥機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
　　（二）暫停或者不予撥付醫保費用；
　　（三）追回已支付的違規醫保費用；
　　（四）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；
　　（五）要求定點醫藥機構支付違約金；
　　（六）中止或者解除服務協議。
　　第二十二條 公職人員在從事醫療保障基金使用監督管理中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由具有管理權限的機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　第二十三條 以基本醫療保險基金為籌資渠道的長期護理保險基金使用的監督管理活動，參照本辦法執行。
　　第二十四條 本辦法自2021年10月1日起施行。