司法部

司法部關于印發《法律援助文書格式》的通知



各省、自治區、直轄市司法廳（局），新疆生產建設兵團司法局：

　　為貫徹落實《中華人民共和國法律援助法》和《辦理法律援助案件程序規定》，提高法律援助服務規范化水平，司法部對《法律援助文書格式》（司發通〔2013〕34號）進行了修訂，現予印發施行，司發通〔2013〕34號文件同時廢止。

　　附件：

　　《法律援助文書格式》目錄與樣本

司法部

2023年11月10日


附件

《法律援助文書格式》目錄與樣本

1.法律援助咨詢登記表
2.法律援助申請表
3.授權委托書
4.經濟困難狀況說明表
5.法律援助申請材料接收憑證
6.補充材料/說明通知書
7.法律援助協作函
8.法律援助審查表
9.給予法律援助決定書
10.不予法律援助決定書
11.指派通知書
12.委托代理/辯護協議
13.法律援助公函
14.法律援助案件承辦情況通報/報告記錄
15.法律援助機構介紹信
16.更換法律援助人員申請表
17.更換法律援助人員通知書
18.終止法律援助決定書
19.終止法律援助公函
20.法律援助異議審查決定書
21.結案報告表
22.送達回證
23.法律幫助申請表
24.值班律師提供法律幫助通知書（適用于公安機關）
25.值班律師提供法律幫助通知書（適用于國家安全機關）
26.值班律師提供法律幫助通知書（適用于人民檢察院）
27.值班律師提供法律幫助通知書（適用于人民法院）
28.值班律師提供法律幫助情況登記表
29.值班律師法律幫助工作臺賬
30.庭審旁聽情況記錄表
31.征詢辦案機關意見函
32.受援人回訪記錄表
法律援助文書格式一
法律援助咨詢登記表
咨詢日期： 編號：
咨詢人
基本
情況 姓名 性別 民族
聯系電話 共同咨詢人數
證件類型及號碼
身份類別
（可多選） □婦女 □未成年人□老年人□進城務工人員
□殘疾人□農民□軍人軍屬□退役軍人
□港澳臺人員 □外國籍人或無國籍人□其他：
咨詢方式 □服務窗口□電話 □網絡□信函 □其他：
咨詢
事項類型 □刑事
□民事（□勞動人事爭議□婚姻家庭□損害賠償□其他）
□行政
□其他：
咨詢內容







答復情況








接待人員（簽名）：
年 月 日
說明：1.本文書用于法律援助機構及其設置的法律援助工作站、聯絡點等登記法律咨詢情況，需存檔。
2.證件類型及號碼可以根據咨詢群眾意愿進行填寫。
3.有關文書編號的編制方式由省級司法行政機關根據信息化建設需要和法律援助服務監督管理要求統一制定。
法律援助文書格式二
法律援助申請表
申請日期：編號：
申請人
基本
情況 姓名 性別 民族
證件類型及號碼
戶籍所在地
住所地
（經常居住地）
文書送達地址 □住所地（經常居住地）
□其他：
工作單位
聯系電話 是否同意通過短信、郵箱等方式送達后續文書□是□否
電子郵箱

身份類別
（可多選） □婦女 □未成年人□老年人□進城務工人員
□殘疾人□農民□軍人軍屬□退役軍人
□港澳臺人員 □外國籍人或無國籍人□其他：
代理人
情況 姓名 與申請人關系 聯系電話
證件類型及號碼
案件
來源 □直接申請（□申請人自行申請 □代為申請）□轉交申請（□人民法院 □人民檢察院□公安機關 □監管場所 □值班律師 □其他：）
案情及申請理由概述






本人承諾以上所填內容真實無誤，所提交的各類材料均合法真實，且同意法律援助機構、政府有關部門依法對本人相關信息進行核查。如果本人以欺騙或者其他不正當手段獲得法律援助，愿意依法承擔相應后果和法律責任，包括但不限于：（一）被終止法律援助；（二）支付已實施法律援助的費用；（三）被處以三千元以下罰款。

申請人或者代理人（簽名）：
年 月 日
說明：申請人填表確有困難的，由法律援助機構工作人員或者轉交申請的機關、單位工作人員代為填寫，申請人確認無誤后簽名或者按指印。
法律援助文書格式三
授權委托書

本人（證件類型及號碼）委托（證件類型及號碼，聯系電話： ），系本人（與本人關系），辦理一案法律援助相關事宜。
委托事項和權限如下：




委托人（簽名）：
年 月 日




說明：1.本文書用于申請人、受援人委托法定代理人、近親屬代為申請法律援助等有關事宜，由代理人提交法律援助機構或者司法行政機關一份，以表明身份。
2.代為申請法律援助，能夠向法律援助機構提交材料，證明其有代理權的，無需提交授權委托書。
法律援助文書格式四
經濟困難狀況說明表
申請人及共同生活的家庭成員月收入狀況 姓名 關系 職業及所在單位 工資性收入（元） 生產經營性收入（元） 其他收入（元） 合計（元）
本人







總計（元） 家庭人均月收入（元）
資產
狀況 房產：□無 □有 套，平方米，位于
汽車（唯一經營性運輸工具除外)：□無 □有（品牌及型號）
現金、存款、有價證券等資產：元
其他需要說明的資產：
重大
支出
本人承諾以上所填內容真實無誤，所提交的各類材料均合法真實，且同意法律援助機構、政府有關部門依法對本人相關信息進行核查。如果本人以欺騙或者其他不正當手段獲得法律援助，愿意依法承擔相應后果和法律責任，包括但不限于：（一）被終止法律援助；（二）支付已實施法律援助的費用；（三）被處以三千元以下罰款。

申請人或者代理人（簽名）：
年 月 日

說明：1.本文書用于申請人向法律援助機構說明自申請之日起前12個月內的經濟困難狀況，需提交一份。符合《中華人民共和國法律援助法》第三十二條規定情形的無需提交。
2.申請事項的對方當事人系共同生活的家庭成員，無需填報對方當事人的收入和資產狀況。
3.申請人填表確有困難的，由法律援助機構工作人員或者轉交申請的機關、單位工作人員代為填寫，申請人確認無誤后簽名或者按指印。
法律援助文書格式五
法律援助申請材料接收憑證

本機構收到（申請人/代理人）提交的一案法律援助申請材料如下：
編號 材料名稱 頁數
1 □原件 □復印件
2 □原件 □復印件
3 □原件 □復印件
4 □原件 □復印件
5 □原件 □復印件
6 □原件 □復印件
7 □原件 □復印件
8 □原件 □復印件
9 □原件 □復印件
10 □原件 □復印件

申請人或者代理人（簽名）： 收件人（簽名）：
（公章）
年 月 日

說明：本文書用于法律援助機構登記收到申請人或者代理人提交的申請材料，一式兩份，申請人一份，法律援助機構存檔一份。
法律援助文書格式六
補充材料/說明通知書

：
本機構于年月日收到 一案的法律援助申請。經審查，你提交的法律援助申請材料不齊全。請自收到本通知書之日起日內補充下列材料/說明有關情況。未按要求提交補充材料/作出說明的，視為撤回申請。
需要補充的材料：


需要說明的情況：



法律援助機構地址：
聯 系 人：
聯系電話：

（公章）
年 月 日




說明：本文書用于法律援助機構通知申請人補充相關材料或者對有關情況作出說明，一式兩份，申請人一份，法律援助機構存檔一份。
法律援助文書格式七
法律援助協作函
編號：

：
本機構受理的一案，因，根據《中華人民共和國法律援助法》《辦理法律援助案件程序規定》相關規定，請協助做好下列事項，并于年月日前回復本機構：



感謝對法律援助工作的支持！
聯 系 人：
聯系電話：




（公章）
年 月 日




說明：本文書用于法律援助機構向有關部門、單位、村民委員會、居民委員會和個人核查申請人經濟困難狀況等事項，也可以用于向異地法律援助機構請求協助。
法律援助文書格式八
法律援助審查表
編號：
當事人姓名 申請/通知日期
證件類型及號碼
類型 □刑事□民事□行政□其他：
當事人經濟困難狀況 不受經濟困難條件限制的情形
□英雄烈士近親屬為維護英雄烈士的人格權益
□因見義勇為行為主張相關民事權益
□再審改判無罪請求國家賠償
□遭受虐待、遺棄或者家庭暴力的受害人主張相關權益
□其他：
免予核查經濟困難狀況的情形
□無固定生活來源的未成年人、老年人、殘疾人等特定群體
□社會救助對象
□司法救助對象
□優撫對象
□申請支付勞動報酬或請求工傷事故人身損害賠償的進城務工人員
□其他：
是否符合法律援助經濟困難標準 □是 □否
申請
事項 是否符合法律援助事項范圍 □是 □否

□刑事代理案件(□被害人 □自訴人 □刑附民原告)
□刑事辯護案件
□依法請求國家賠償
□請求給予社會保險待遇或者社會救助
□請求發給撫恤金
□請求給付贍養費、撫養費、扶養費
□請求確認勞動關系或者支付勞動報酬
□請求認定公民無民事行為能力或者限制民事行為能力
□請求工傷事故、交通事故、食品藥品安全事故、醫療事故人身損害賠償
□請求環境污染、生態破壞損害賠償
□其他：

通知
事項 刑事案件通知辯護情形
□未成年人
□視力、聽力、言語殘疾人
□不能完全辨認自己行為的成年人
□可能被判處無期徒刑、死刑的人
□申請法律援助的死刑復核案件被告人
□缺席審判案件的被告人
□其他適用普通程序審理的刑事案件被告人
□其他：
□屬于強制醫療案件通知代理情形
所處
階段 □尚未進入法律程序
□偵查□審查起訴□審判（□一審□二審 □再審）
□調解□仲裁
□死刑復核□其他：
辦理
意見
按下列第種情形辦理：
1.符合法律援助條件，給予法律援助。
2.不符合法律援助條件，不予法律援助。

法律援助機構工作人員（簽名）：
年 月 日
簽批
意見





法律援助機構負責人（簽名）：
年 月 日

法律援助文書格式九


給予法律援助決定書
編號：

：
你于年月日向本機構提出的
一案法律援助申請，經審查，符合法律援助條件，決定給予法律援助。





（公章）
年 月 日











說明：本文書一式兩份，法律援助機構發送申請人一份，存檔一份。
法律援助文書格式十

不予法律援助決定書
編號：

：
你于年月日向本機構提出的
一案法律援助申請，經審查，不符合
的規定，決定不予法律援助。
如對本決定有異議，可以自收到本決定書之日起十五日內向
提出。





（公章）
年 月 日






說明：本文書一式兩份，法律援助機構發送申請人一份，存檔一份。

法律援助文書格式十一

指派通知書
編號：

：
本機構決定對（受援人）一案提供法律援助，現指派你單位承辦該案。請自收到本通知書之日起日內安排合適承辦人，并自收到指派通知書之日起日內將承辦人姓名和聯系電話告知受援人或者其代理人及法律援助機構，與受援人或者其代理人簽訂委托代理/辯護協議和授權委托書。

法律援助機構地址：
聯 系 人：
聯系電話：


（公章）
年 月 日




說明：1.本文書用于法律援助機構通知律師事務所、基層法律服務所等單位承辦法律援助案件，一式兩份，承辦單位一份，法律援助機構存檔一份。
2.法律援助機構指派法律援助志愿者或者安排本機構工作人員辦案的，可以參照適用本文書。

法律援助文書格式十二
委托代理/辯護協議

甲方 受援人姓名：
證件類型及號碼：
住所/羈押地： 聯系電話：

代理人姓名： 與受援人關系：
證件類型及號碼： 聯系電話：

乙方 （承辦單位）：
地 址：聯系電話：

甲乙雙方就甲方一案達成如下委托代理/辯護協議：
一、乙方接受甲方的委托，安排（承辦人姓名）擔任本案階段的代理/辯護人，提供下列第種形式的法律援助服務：
（一）刑事辯護；（二）刑事代理；（三）民事訴訟代理；（四）行政訴訟代理；
（五）國家賠償案件的代理；（六）勞動爭議調解與仲裁代理；（七）其他非訴訟代理；（八）其他形式（注明）。
二、甲方委托乙方承辦人的權限包括


三、乙方承辦人應當遵守職業道德和執業紀律，在受委托的權限內依法完成受托事項，維護甲方的合法權益。乙方承辦人代理甲方以和解或者調解方式解決糾紛的，應當征得甲方同意。對于可能符合司法救助條件的，乙方承辦人應當告知甲方申請司法救助的方式和途徑，并提供協助。
四、乙方及承辦人不得要求甲方支付任何形式的費用，不得接受甲方的財物或者牟取其他利益。
五、甲方應當真實完整地敘述案件事實，及時提供證據材料，協助、配合辦理法律援助事項，提出的要求應當明確、合法、合理，并對所提供證據材料的真實性、合法性負責；與案件有關的事實或者經濟狀況發生變化的，應當及時告知乙方承辦人。
六、甲方有權向乙方承辦人了解委托事項辦理進展情況，進行法律咨詢。乙方承辦人應當向甲方通報案件辦理情況，答復甲方詢問。
七、甲方有證據證明乙方承辦人不依法履行職責的，可以請求法律援助機構更換承辦人。
法律援助機構決定更換的，乙方應當另行安排承辦人，并與甲方變更本協議。乙方因客觀原因無法另行安排的，應當書面報告法律援助機構。法律援助機構另行指派承辦單位的，乙方應當與甲方解除本協議。
八、乙方承辦人知悉下列情形之一的，有權中止委托事項，并及時向法律援助機構報告：
（一）甲方以欺騙或者其他不正當手段獲得法律援助；
（二）甲方故意隱瞞與案件有關的重要事實或者提供虛假證據；
（三）甲方利用法律援助從事違法活動；
（四）甲方的經濟狀況發生變化，不再符合法律援助條件；
（五）案件終止審理或者已經被撤銷；
（六）甲方自行委托律師或者其他代理人；
（七）甲方有正當理由要求終止法律援助；
（八）法律法規規定的其他情形。
法律援助機構決定終止法律援助的，甲乙雙方解除本協議。
九、甲乙雙方就下列事項進行約定：



十、本協議自雙方簽署之日起生效，至終止。本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

甲方（簽名）： 乙方（公章）：
年 月 日 年 月 日

說明：本文書用于律師事務所、基層法律服務所等承辦單位與受援人簽訂委托協議。法律援助機構指派法律援助志愿者或者安排本機構工作人員辦案的，可以參照本文書與受援人簽訂委托協議。

法律援助文書格式十三

法律援助公函
編號：

：
本機構于年月日收到
一案的（法律援助申請/通知辯護公函/通知代理公函），現按下列第種情形處理：
1.當事人符合法律援助條件，已指派（承辦單位）（律師/基層法律服務工作者/法律援助志愿者/本機構工作人員/其他）擔任其代理人/辯護人,執業證號/身份證號：，聯系電話：。
2.當事人不符合法律援助條件，根據的規定，決定不予法律援助。
特此函告。
聯系電話：

（公章）
年 月 日
說明：本文書用于法律援助機構回復人民法院、人民檢察院、公安機關、國家安全機關等辦案機關，以及看守所、強制隔離戒毒所、監獄等監管場所的轉交申請、通知辯護或者通知代理公函，也用于法律援助人員向有關單位表明身份，可根據需要開具多份。
法律援助文書格式十四
法律援助案件承辦情況通報/報告記錄
受援人：事項： 編號：
序號 時間 方式 主要內容
1
2
3
4
5
6
7
8

承辦人員（簽名）：
年月日



說明：本文書用于承辦人記載向受援人通報和向法律援助機構報告案件辦理進展情況。
法律援助文書格式十五

法律援助機構介紹信
編號：
：
茲介紹等人前往貴單位辦理
。
請予協助。
聯 系 人：
聯系電話：

（公章）
年 月 日








說明：本文書由法律援助機構根據工作需要開具。
法律援助文書格式十六
更換法律援助人員申請表
編號：
申請人 事項
承辦單位 承辦人
申請更換的事實和理由

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