遼寧省人民政府

遼寧省人民政府令
第344號

　　《遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》業(yè)經(jīng)2023年1月4日遼寧省第十三屆人民政府第194次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2023年3月5日起施行。

省　長　李樂成
2023年1月15日

遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

　　第一條　為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
　　第二條　本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的籌集、使用及其監(jiān)督管理，適用本辦法。
　　第三條　省、市、縣（含縣級市、區(qū)，下同）人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導，督促有關(guān)部門依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)調(diào)機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè)。
　　第四條　醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
　　衛(wèi)生健康行政部門負責醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。
　　發(fā)展改革、公安、人力資源社會保障、財政、審計、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、營商環(huán)境建設(shè)等部門按照各自職責，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理相關(guān)工作。
　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照國家和省規(guī)定，承擔醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。
　　第五條　職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，積極推動省級統(tǒng)籌。醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調(diào)。
　　醫(yī)療保障基金納入財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
　　第六條　職工應(yīng)當依法參加職工基本醫(yī)療保險。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險。
　　未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員，依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
　　第七條　參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱參保人員），不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關(guān)系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。
　　第八條　稅務(wù)部門應(yīng)當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并及時準確向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)反饋征收信息。
　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當運用數(shù)據(jù)比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員醫(yī)療保障待遇資格等信息。
　　第九條　省、市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全醫(yī)療保障基金風險評估和預(yù)警制度，構(gòu)建收支平衡機制，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行。
　　第十條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，推進基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等費用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推行當場辦結(jié)、限時辦結(jié)、網(wǎng)上辦理等制度，將經(jīng)辦服務(wù)項目、流程、時限等向社會公布。
　　第十一條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，加強內(nèi)控管理，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
　　第十二條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)以及違約行為、違約責任。符合國家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充服務(wù)協(xié)議。
　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于服務(wù)協(xié)議簽訂后1個月內(nèi)，通過官方網(wǎng)站、政務(wù)新媒體等向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、地址等信息。
　　第十三條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員的醫(yī)療保障政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓，通過服務(wù)熱線、官方網(wǎng)站等提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
　　第十四條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議進行費用審核、稽查審核、績效考核。
　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，并采取下列措施：
　　（一）約談法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
　　（二）按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付醫(yī)療保障基金費用；
　　（三）追回已支付的違規(guī)醫(yī)療保障基金費用；
　　（四）要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金；
　　（五）中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；
　　（六）中止或者解除服務(wù)協(xié)議。
　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)采取前款規(guī)定措施的，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
　　第十五條　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，配備聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實時上傳醫(yī)療保障相關(guān)信息，建立健全相關(guān)醫(yī)療保障管理和考核評價體系。
　　第十六條　定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得有下列行為：
　　（一）分解住院、掛床住院；
　　（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；
　　（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
　　（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
　　（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；
　　（六）造成醫(yī)療保障基金損失或者侵害參保人員權(quán)益的其他行為。
　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
　　第十七條　定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材的價格和醫(yī)療保障支付標準等規(guī)定。
　　非公立定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障支付標準，參照同級同類公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。
　　第十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時配備、合理使用國家醫(yī)保談判藥品，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等名義影響國家醫(yī)保談判藥品的配備使用。合理使用的國家醫(yī)保談判藥品，不納入衛(wèi)生健康行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的藥占比、次均費用等考核指標范圍。
　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材集中采購行為，及時結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。
　　第十九條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依托國家醫(yī)療保障信息平臺，建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理系統(tǒng)，加強在線監(jiān)督管理能力建設(shè)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，對醫(yī)療保障基金運行實行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)實時動態(tài)智能監(jiān)控。
　　第二十條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照“雙隨機、一公開”要求，對醫(yī)療保障基金使用開展日常巡查、專項檢查、重點檢查等，依法查處醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等協(xié)同執(zhí)法工作機制，加強溝通協(xié)作和執(zhí)法信息共享，通過統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)資源平臺，共同開展醫(yī)療保障基金數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)對比分析，依法及時查處醫(yī)療保障基金違法行為。
　　第二十一條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為的，應(yīng)當及時報告醫(yī)療保障行政部門。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當及時依法核查處理。
　　第二十二條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全舉報投訴和獎勵制度，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予獎勵。
　　醫(yī)療保障行政部門可以聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
　　第二十三條　醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保障信用管理體系，將行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，依法實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
　　第二十四條　違反本辦法規(guī)定的行為，由醫(yī)療保障行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)予以處罰。
　　醫(yī)療保障行政部門在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，應(yīng)當依法向公安機關(guān)移送。
　　第二十五條　職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
　　居民大病保險資金的使用，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督。
　　第二十六條　本辦法自2023年3月5日起施行。