山東省青島市人民政府

青島市社會醫療保險辦法


（2014年9月17日青島市人民政府令第235號公布  根據2020年8月23日《青島市人民政府關于修改和廢止部分市政府規章的決定》第一次修訂  根據2021年4月9日《青島市人民政府關于修改和廢止部分市政府規章的決定》第二次修訂  2023年1月5日青島市第十七屆人民政府第19次常務會議修訂通過）

 

第一章  總  則

 

第一條  為了規范社會醫療保險關系，保障參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本市行政區域內社會醫療保險的參保、繳費、待遇、服務及其監督管理等活動，適用本辦法。

本辦法規定的社會醫療保險，包括職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。

第三條  本市社會醫療保險制度堅持覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的原則，遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應。

第四條  本市根據國家、省規定建立和完善基本醫療保險制度、大病保險制度，并與醫療救助等各類醫療保障制度相銜接，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

第五條  市、區（市）人民政府將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會醫療保險事業的投入，統籌協調醫保、醫療、醫藥制度改革，逐步提高參保人員的社會醫療保障水平。

區（市）人民政府、鎮人民政府（街道辦事處）按照規定做好本轄區內社會醫療保險相關工作。

第六條  醫療保障部門負責社會醫療保險的管理工作。

發展改革、教育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人、審計、市場監管、大數據、稅務、工會、殘聯、慈善總會等有關部門和單位，應當按照各自職責做好社會醫療保險相關工作。

 

第二章  參保與繳費

 

第七條  本市行政區域內的機關、企業事業單位、社會團體、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）及其在職職工和退休（職）人員，應當按照規定參加職工社會醫療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下稱靈活就業人員），可以按照本市規定參加職工社會醫療保險。

第八條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，其中，用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數繳納，在職職工以本人工資為繳費基數由所在單位代扣代繳，靈活就業人員按照個人繳費基數繳納。

失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，從失業保險基金中支付。

第九條  下列人員參加居民社會醫療保險：

（一）具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童（以下稱少年兒童）；

（二）駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生（以下稱大學生）；

（三）其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民（以下稱成年居民）。

持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規定參照前款人員參加居民社會醫療保險。

第十條  居民社會醫療保險費（含基本醫療保險費和大病保險費）按照成年居民、少年兒童、大學生分別確定繳費標準，由個人按年度繳納，財政予以補貼。其中，成年居民社會醫療保險費實行一檔、二檔分檔繳費。

享受最低生活保障待遇家庭參保人員、撫恤定補優撫對象、特困人員的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼。低保邊緣家庭參保人員、返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

第十一條  居民社會醫療保險籌資標準由市人民政府根據經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入和社會醫療保險基金收支等情況確定，并適時調整。

具備條件的區（市）人民政府、鎮人民政府（街道辦事處）、城鄉集體經濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。

第十二條  居民社會醫療保險費可以按照以下方式繳納：

（一）成年居民和未入學（含學前教育機構）的少年兒童，由區（市）人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會負責代收；

（二）大學生和已入學（含學前教育機構）的少年兒童，由其所在學校、學前教育機構負責代收。

區（市）人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。

第十三條  居民個人繳納的社會醫療保險費按照年度收繳，每年9月至12月為下一年度居民社會醫療保險集中繳費期。

 

第三章  社會醫療保險基金

 

第十四條  社會醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病保險資金組成，實行市級統籌、分級管理。來源包括：

（一）用人單位和個人繳納的社會醫療保險費；

（二）各級財政補貼資金；

（三）社會捐贈的資金；

（四）利息收入；

（五）其他合法收入。

第十五條  社會醫療保險基金按照職工和居民分別建賬、分賬核算。

職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個人賬戶；居民社會醫療保險基金建立統籌基金，不設立個人賬戶。

第十六條  用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按照規定計入個人賬戶。靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準參照職工基本醫療保險有關規定執行。

第十七條  個人賬戶用于支付在定點醫療機構和定點零售藥店（以下稱定點醫藥機構）發生的符合規定的費用。

個人賬戶歸個人所有，滾存積累、超支不補，可以按照規定繼承。參保人員離開本市的，醫療保障經辦機構可以按照規定將參保人員個人賬戶資金余額轉移到其本人的銀行金融賬戶。

第十八條  大病保險資金來源：

（一）職工大病保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉；另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人員個人賬戶中代扣;

（二）居民大病保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉。

第十九條  社會醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十條  醫療保障經辦機構負責社會醫療保險預決算草案編制、社會醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

醫療保障經辦機構應當會同稅務部門編制社會醫療保險基金收入預算草案。

第二十一條  醫療保障部門負責對社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，審核醫療保障經辦機構編制的社會醫療保險基金預決算草案。

財政部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。

審計機關依法對社會醫療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監督。

第二十二條  醫療保障經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強社會醫療保險基金收支管理，定期向社會公開社會醫療保險基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第二十三條  社會醫療保險基金收不抵支時，由市、區（市）財政給予補貼。

 

第四章  社會醫療保險待遇

 

第二十四條  社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇。

一個年度內，職工和居民社會醫療保險參保人員在定點醫藥機構發生的住院、門診慢特病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病保險資金最高支付限額為60萬元。

第二十五條  基本醫療保險統籌基金支付范圍（以下稱統籌支付范圍），應當符合國家和省關于基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定以及社會醫療保險法律、法規的有關規定。

第二十六條  基本醫療保險統籌基金支付的住院和門診慢特病醫療費用設立起付標準。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。

參保人員住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，起付標準按照100元執行。

參保人員門診慢特病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診慢特病參保人員個人負擔的起付標準可以適當減免。

第二十七條  參保人員在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫療保險參保人員在一、二、三級定點醫療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統一支付比例為95%，退休（職）后統一支付比例為97%。

（二）居民社會醫療保險參保人員在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%，二檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、75%、55%，少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心住院，支付比例提高5個百分點。

參保人員在定點醫療機構發生的住院分娩醫療費用，按照規定從基本醫療保險統籌基金中支付。

第二十八條  建立門診慢特病保障制度，設立限額和非限額管理病種，實行病種準入、定點醫療。一個年度內，參保人員在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診慢特病醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫療保險參保人員門診慢特病治療，在二、三級定點醫療機構支付比例分別為88％、86％；在一級、社區定點醫療機構支付比例為92%。

（二）居民社會醫療保險參保人員門診慢特病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％，二檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、65％、60％，少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%；在社區定點醫療機構支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的一級或者社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

第二十九條  建立門診統籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫療保險參保人員，起付標準、支付比例和最高支付限額按照職工基本醫療保險門診共濟有關規定執行。

（二）居民社會醫療保險參保人員中的大學生支付比例為80%，暫不設年度最高支付限額；其他居民支付比例為60%，一檔繳費的成年居民年度最高支付800元，二檔繳費的成年居民以及少年兒童年度最高支付600元。

第三十條  鼓勵社區定點醫療機構為參保人員提供健康與慢性病管理服務。具體辦法由市醫療保障部門會同衛生健康、財政等部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十一條  參保人員因意外傷害在定點醫療機構發生的住院醫療費用，以及少年兒童和大學生因意外傷害在定點醫療機構發生的門診醫療費用，由社會醫療保險基金按照規定支付。具體辦法由市醫療保障部門會同財政、衛生健康、公安、民政等部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十二條  享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、門診慢特病醫療、意外傷害門診醫療的費用，基本醫療保險基金在本辦法支付比例的基礎上增加5個百分點。

第三十三條  參保人員在定點醫藥機構發生的住院、門診慢特病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個人負擔的下列費用納入大病保險資金支付范圍：

（一）符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用；

（二）符合統籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用；

（三）乙類藥品、診療項目、醫療服務設施納入統籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫療費用。

第三十四條  參保人員個人負擔的、符合本辦法第三十三條規定范圍的醫療費用，由大病保險資金按照以下標準支付：

（一）本辦法第三十三條第（一）項醫療費用，職工社會醫療保險參保人員支付比例為90%；居民社會醫療保險參保人員，一檔、二檔繳費的成年居民支付比例為80%，少年兒童、大學生支付比例為85%。一個年度內最高支付40萬元。

（二）本辦法第三十三條第（二）、第（三）項醫療費用，在一個年度內累計超過大病保險起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人員支付比例為75%；一檔繳費的成年居民支付比例為65%，二檔繳費的成年居民支付比例為62%，少年兒童和大學生支付比例為70%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人員的大病保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人員支付比例為75%；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為70%，二檔繳費的成年居民支付比例為65%。一個年度內最高支付20萬元。

職工和居民大病保險起付標準分別為1.5萬元和1.8萬元。根據大病保險資金收支情況，并參考城鎮職工社會平均工資、城鄉居民人均可支配收入，適時調整大病保險起付標準。

第三十五條  參保人員因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由醫療保障經辦機構按照規定評估后，根據參保人員的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。

第三十六條  參保人員在境內異地定點醫療機構發生的醫療費用或者在非定點醫療機構發生的急診和搶救費用，按照異地就醫有關規定從社會醫療保險基金中支付。

第三十七條  職工社會醫療保險參保人員累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。累計繳費年限含基本醫療保險實際繳費年限和視同繳費年限，視同繳費年限具體認定參照養老保險、醫療保險有關規定確定。

參保人員達到法定退休年齡、未達到職工基本醫療保險最低繳費年限的，可以按照規定一次性繳費后，從辦理補繳次月起享受退休人員基本醫療保險待遇；也可以繼續按月繳費至最低繳費年限，期間按照在職人員享受基本醫療保險待遇。

參保人員繳費年限不滿，未按照前款規定辦理一次性補繳或者延長繳費的，退休（職）后不享受職工社會醫療保險待遇，可以按照規定參加本市居民社會醫療保險。

第三十八條  參加居民社會醫療保險并按照規定在集中繳費期繳費的，社會醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

新入學的大學生按照規定及時參保、繳費的，自入學起享受居民社會醫療保險待遇。成年居民和少年兒童的參保、繳費和待遇支付，按照國家、省有關規定執行。

第三十九條  參保人員不得同時享受本市職工社會醫療保險待遇和居民社會醫療保險待遇，也不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險待遇。

 

第五章  社會醫療保險服務管理與監督檢查

 

第四十條  社會醫療保險醫藥機構實行定點管理。醫療保障部門會同有關部門制定定點醫藥機構管理有關規定，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構進行監督。

醫療保障經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，提供經辦服務，開展醫療保障協議管理、考核等工作。

第四十一條  定點醫藥機構應當建立和完善內部管理制度，明確社會醫療保險工作機構，確定社會醫療保險專（兼）職工作人員，做好本單位社會醫療保險管理和服務工作。

定點醫藥機構應當根據社會醫療保險聯網結算和實時監控要求，配備必要的信息管理系統，遵守社會醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時上傳社會醫療保險結算費用等相關信息。

第四十二條  市衛生健康部門應當會同醫療保障、財政等部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉診。

第四十三條  參保人員按照規定享有各項社會醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

參保人員應當遵守社會醫療保險有關規定，及時足額繳納個人社會醫療保險費。就醫、購藥時按照規定如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫療費用。

第四十四條  參保人員在本市定點醫藥機構就醫、購藥實行即時結算。醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按照協議約定結算。

醫療保障經辦機構與定點醫藥機構醫療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以社會醫療保險年度基金預算為基礎，實行以按疾病診斷相關分組付費為主，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診疾病按人頭和病種付費相結合的多元復合式醫療保險支付方式。

第四十五條  單位和個人不得有下列行為：

（一）偽造戶籍、學籍、勞動關系或者冒用他人資料參加社會醫療保險；

（二）冒用、偽造他人的醫療保障憑證在定點醫藥機構就醫、購藥；

（三）偽造、變造票據或者有關證明材料騙取社會醫療保險待遇；

（四）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（五）變賣由社會醫療保險基金結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取社會醫療保險基金支出；

（六）使用個人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用或者套取個人賬戶現金；

（七）其他違反社會醫療保險管理規定的行為。

第四十六條  定點醫藥機構應當嚴格執行社會醫療保險管理規定和醫療服務協議約定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統籌支付范圍外費用占醫療總費用的比例。

定點醫藥機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務；

（二）未經參保人員或者家屬同意，使用統籌支付范圍外藥品，或者提供統籌支付范圍外診療項目和醫療服務設施；

（三）將應當由社會醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔；

（四）使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用或者套取個人賬戶現金；

（五）無正當理由拒絕實時聯網結算，不為參保人員提供結算單據；

（六）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫療保險基金;

（七）將非參保人員的醫療費用納入社會醫療保險基金支付范圍，或者通過串換藥品、診療項目等手段將非社會醫療保險基金支付范圍的醫療費用納入社會醫療保險基金支付；

（八）擅自將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點醫藥機構使用，或者將社會醫療保險業務交由非定點醫藥機構辦理；

（九）超出本機構定點服務范圍提供醫療保險服務，騙取社會醫療保險基金；

（十）偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品（醫用材料）購銷憑證等材料騙取社會醫療保險基金；

（十一）違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成醫療資源浪費和社會醫療保險基金損失；

（十二）違反藥品或者醫療服務收費價格管理規定，擅自提高收費標準，騙取社會醫療保險基金；

（十三）其他違反社會醫療保險管理規定的行為。

第四十七條  醫療保障經辦機構或者其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。

第四十八條  醫療保障、衛生健康、市場監管等部門應當按照各自職責加強對定點醫藥機構的監督管理。

醫療保障部門應當加強對定點醫藥機構遵守社會醫療保險法律法規規章等情況的監督檢查，并有權調閱定點醫藥機構的醫療文書以及財務管理、藥品和醫用耗材管理等有關材料。定點醫藥機構、參保人員以及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。

定點醫藥機構應當按照規定定期向社會公開醫藥費用等相關信息，接受社會監督。

第四十九條  醫療保障、衛生健康、市場監管、公安等部門應當建立健全社會醫療保險違法違規行為查處的溝通協調、案件移送等機制，按照各自職責做好社會醫療保險基金使用監督管理工作。

第五十條  醫療保障部門應當向社會公布社會醫療保險監督電話和投訴信箱，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息予以保密。對查證屬實的舉報，按照規定給予舉報人獎勵。

第五十一條  完善社會醫療保險公共服務，在確保基金和信息安全的前提下，引入具有資質的商業保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫療保障經辦服務。

 

第六章  法律責任

 

第五十二條  違反本辦法規定的行為，法律法規規章已經規定法律責任的，從其規定。

第五十三條  醫療保障部門和其他有關部門、醫療保障經辦機構及其工作人員在社會醫療保險工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

 

第七章  附  則

 

第五十四條  國家、省對社會醫療保險的參保、繳費、待遇等另有規定的，從其規定。

第五十五條  鼓勵有條件的區（市）、用人單位和個人在參加社會醫療保險基礎上，建立補充醫療保險或者參加由醫療保障經辦機構談判團購的補充醫療保險。職工社會醫療保險參保人員可以使用個人賬戶資金支付補充醫療保險費。

第五十六條  本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經醫療保障部門審定,與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為社會醫療保險參保人員提供普通門診統籌、門診慢特病等醫療服務的鎮（街道）衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）等基層醫療機構。

第五十七條  本辦法自2023年3月1日起施行。