上海市醫(yī)療保障條例
上海市醫(yī)療保障條例
上海市人大常委會
上海市醫(yī)療保障條例
上海市人民代表大會常務(wù)委員會公告
〔十六屆〕第四十八號
《上海市醫(yī)療保障條例》已由上海市第十六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十八次會議于2024年12月31日通過，現(xiàn)予公布，自2025年3月1日起施行。
上海市人民代表大會常務(wù)委員會
2024年12月31日
上海市醫(yī)療保障條例
（2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會
常務(wù)委員會第十八次會議通過）
第一章總則
第一條為了規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)健康上海建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的體系建設(shè)、基金運(yùn)行、醫(yī)藥管理、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理，適用本條例。
第三條本市醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，堅持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第四條市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作納入政府績效考核范圍，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障工作的重要事項。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作，指導(dǎo)居民委員會、村民委員會協(xié)助做好基本醫(yī)療保險參保和醫(yī)療救助信息排摸、政策宣傳等工作。
第五條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)管理服務(wù)職能。
衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財政、稅務(wù)、民政、人力資源社會保障、發(fā)展改革、教育、地方金融、市場監(jiān)管、科技、經(jīng)濟(jì)信息化、數(shù)據(jù)等部門以及市政府辦醫(yī)主體，按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第六條公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。用人單位應(yīng)當(dāng)保障職工參加職工基本醫(yī)療保險。
本市通過加強(qiáng)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策的宣傳解讀、優(yōu)化參保服務(wù)、提升參保便捷性等措施，引導(dǎo)公民提高主動參保意識，促進(jìn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。
第七條工會、殘疾人聯(lián)合會、紅十字會等群團(tuán)組織，按照各自職責(zé)或者章程，發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第八條醫(yī)藥等相關(guān)行業(yè)協(xié)會依法制定和組織實施自律性規(guī)范，為會員提供信息、培訓(xùn)等服務(wù)，引導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等誠信規(guī)范經(jīng)營并依法、合理使用醫(yī)療保障基金。鼓勵醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和行業(yè)專家發(fā)揮決策咨詢和技術(shù)支撐作用，協(xié)助提高醫(yī)療保障治理專業(yè)化水平。
第九條本市推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，賦能醫(yī)療保障及相關(guān)領(lǐng)域的管理和服務(wù)。
本市依法推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)開放利用和授權(quán)運(yùn)營，釋放數(shù)據(jù)要素價值，支撐醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
第十條本市按照國家規(guī)定加強(qiáng)異地就醫(yī)保障、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管，推動長江三角洲區(qū)域醫(yī)療保障公共服務(wù)便利共享、異地就醫(yī)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通互認(rèn)、長期護(hù)理保險異地延伸結(jié)算，實行長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算。
第二章醫(yī)療保障體系
第十一條本市建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險、慈善幫扶等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
第十二條本市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險。未參加職工基本醫(yī)療保險的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條職工基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納，職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)按照本市社會保險繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行，繳費(fèi)費(fèi)率由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合，居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，保持財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。個人繳費(fèi)以及財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照參保人員的不同年齡分段確定。
本市對符合條件的醫(yī)療救助對象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分，給予補(bǔ)貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。
第十五條用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未按照規(guī)定繳費(fèi)的，職工不享受待遇。用人單位和職工按照規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，在待遇等待期滿后享受基本醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十六條參加職工基本醫(yī)療保險的人員達(dá)到法定退休年齡，且辦理退休手續(xù)時累計繳費(fèi)年限及在本市的繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)且連續(xù)參保的人員，自下一年度起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。在非集中參保期內(nèi)參保或者未連續(xù)參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。國家和本市對新生兒等特殊群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及繳費(fèi)、待遇享受另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十八條本市建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險的參保人員可以申請按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第十九條本市健全醫(yī)療救助制度，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象范圍包括：
（一）特困人員；
（二）最低生活保障家庭成員；
（三）最低生活保障邊緣家庭成員；
（四）剛性支出困難家庭成員；
（五）社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補(bǔ)助對象等國家和本市明確的其他特殊困難人員。
第二十條特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員中六十周歲以上老年人，以及按照規(guī)定確定的其他醫(yī)療救助對象，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，對其個人繳費(fèi)部分給予部分或者全額資助。
醫(yī)療救助對象經(jīng)過基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等保障后，對其符合規(guī)定的個人自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助。參保人員因違法行為被醫(yī)療保障部門處理的，其相關(guān)個人自負(fù)費(fèi)用，按照規(guī)定不納入補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助個人自負(fù)費(fèi)用計算范圍。
醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療救助對象家庭困難程度、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求以及醫(yī)療救助基金支撐能力確定。
第二十一條本市健全生育保險制度，實施生育支持措施，按照規(guī)定完善輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價格項目和基本醫(yī)療保險支付管理。
生育保險待遇包括生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼以及住院分娩期間按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。生育津貼支付期限按照法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假、生育假期限執(zhí)行。
生育保險按照國家和本市規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險合并實施。
第二十二條本市實行長期護(hù)理保險制度，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，為符合國家和本市規(guī)定的長期失能人員的基本護(hù)理需求提供服務(wù)或者資金保障。
參保人員提出長期護(hù)理保險評估申請的，由定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)按照評估標(biāo)準(zhǔn)對其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評估，確定與其真實情況相符合的評估等級。本市評估標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)療保障等相關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估等級、服務(wù)項目，為參保人員制定服務(wù)計劃；按照規(guī)定核驗參保人員身份；按照相關(guān)服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、時長頻次提供護(hù)理服務(wù)、結(jié)算費(fèi)用。不得通過偽造、變造護(hù)理記錄、病史記錄、賬目、電子信息以及虛構(gòu)服務(wù)等方式騙取長期護(hù)理保險結(jié)算。
參保人員在申請、接受長期護(hù)理保險評估、護(hù)理服務(wù)時不得提供虛假信息或者材料。
第二十三條本市支持工會、紅十字會等群團(tuán)組織開展職工醫(yī)療互助和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助。醫(yī)療互助自愿參加，用于減輕互助對象的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
本市鼓勵和引導(dǎo)社會力量通過捐贈等方式開展慈善幫扶。
第二十四條本市鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充保障功能。對個人購買以及用人單位統(tǒng)一為職工購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品的支出，按照國家規(guī)定享受優(yōu)惠政策。
本市鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險公司開發(fā)面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金為本人以及近親屬購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。第三章醫(yī)療保障基金
第二十五條本市醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金等。
醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度、財務(wù)制度和基金預(yù)決算制度，存入財政專戶，專款專用。
醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家和本市規(guī)定的支付范圍、支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，任何組織和個人不得侵占、挪用。
第二十六條稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定征收職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，及時將征繳信息通報醫(yī)療保障部門。
第二十七條基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保基金穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制下一年度基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案，報市醫(yī)療保障部門審核。基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同市稅務(wù)部門具體編制。
基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。市醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，實施預(yù)算績效評價。
第二十八條本市建立基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險管控應(yīng)對機(jī)制，在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)運(yùn)行風(fēng)險時，通過調(diào)整籌資水平或者待遇政策等方式，保障基本醫(yī)療保險基金收支平衡，在支付不足時給予補(bǔ)貼。
第二十九條基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄支付。
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）國家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。
第三十條醫(yī)療救助基金通過一般公共預(yù)算收入、福利彩票公益收入、社會捐贈等多渠道籌資，按照專款專用、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用。第四章醫(yī)療保障醫(yī)藥管理
第三十一條本市按照國家規(guī)定實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），將其確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)及時向社會公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，需要申請結(jié)算符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的網(wǎng)上醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)藥服務(wù)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時結(jié)算并撥付由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度，組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正使用不合法、不規(guī)范的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)與實際開展的醫(yī)藥服務(wù)相符合，確保藥品、醫(yī)用耗材等采購、使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結(jié)算賬目相符，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門或者專（兼）職醫(yī)保管理人員的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
本市按照國家規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)庫等平臺建設(shè)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗實行信息共享和結(jié)果互認(rèn)。
第三十三條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)完善本市醫(yī)藥集中采購平臺（以下簡稱集中采購平臺）功能，指導(dǎo)本市醫(yī)藥集中采購機(jī)構(gòu)對招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算進(jìn)行管理。
進(jìn)入集中采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)通過平臺如實申報藥品、醫(yī)用耗材的價格、供應(yīng)能力等信息，相關(guān)信息發(fā)生變動的，及時申報調(diào)整。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定采購藥品、醫(yī)用耗材。
第三十四條本市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購應(yīng)當(dāng)堅持需求導(dǎo)向、質(zhì)量優(yōu)先、招采合一、量價掛鉤的原則，保護(hù)市場公平競爭。
參加集中帶量采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實際需求合理填報采購需求量，并完成約定采購量，據(jù)實及時結(jié)算貨款。鼓勵定點(diǎn)零售藥店參加集中帶量采購。集中帶量采購中選企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障中選產(chǎn)品質(zhì)量，并及時足量供應(yīng)。
本市建立集中帶量采購中選企業(yè)的產(chǎn)品供應(yīng)能力和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)測、評估等機(jī)制。市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測中選產(chǎn)品供應(yīng)變化情況。藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)集中帶量采購中選產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管，持續(xù)跟蹤監(jiān)測集中帶量采購中選產(chǎn)品不良反應(yīng)，定期反饋醫(yī)療保障部門。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)集中帶量采購中選產(chǎn)品疑似存在相關(guān)質(zhì)量問題和不良反應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)及時向藥品監(jiān)管部門報告。
第三十五條市醫(yī)療保障部門開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測，對藥品、醫(yī)用耗材價格異常變動情況進(jìn)行分析評估，會同市價格主管、市場監(jiān)管部門維護(hù)藥品、醫(yī)用耗材價格秩序。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示藥品、醫(yī)用耗材價格等信息。
第三十六條公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)項目實行政府指導(dǎo)價管理。特需醫(yī)療服務(wù)和試行期內(nèi)新增醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報市醫(yī)療保障部門。
非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，納入醫(yī)保定點(diǎn)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目價格按照服務(wù)協(xié)議管理。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示醫(yī)療服務(wù)項目價格信息。
第三十七條本市實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本管控機(jī)制。
衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門應(yīng)當(dāng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測，推動實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用水平與基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行、人民群眾承受能力相協(xié)調(diào)。
第三十八條市醫(yī)療保障部門推薦符合條件的創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。對符合條件的創(chuàng)新醫(yī)用耗材，及時研究按照程序納入醫(yī)保支付范圍。
本市采取措施，加大對創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付支持力度。
第三十九條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)化創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺掛網(wǎng)交易流程。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)保藥品目錄和生物醫(yī)藥新優(yōu)藥械產(chǎn)品目錄更新發(fā)布后，根據(jù)臨床需求及時配備使用相應(yīng)的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。
第四十條本市在維護(hù)數(shù)據(jù)安全、保護(hù)個人信息和商業(yè)秘密前提下，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室平臺等建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險公司、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機(jī)制，強(qiáng)化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥品研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)等場景中的應(yīng)用。
本市支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械納入商業(yè)健康保險支付范圍。
第四十一條本市支持醫(yī)療服務(wù)市場對外開放，增加國際化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供給，支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)海外創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。
第四十二條本市加強(qiáng)醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善醫(yī)療服務(wù)體系，推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實行分級診療制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
本市實行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策并適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者分級就診、有序轉(zhuǎn)診。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為參保人員提供基本的醫(yī)療和健康管理服務(wù)。
第四十三條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目和價格標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)臨床價值和技術(shù)勞務(wù)價值，并實行動態(tài)調(diào)整。按照國家和本市規(guī)定，將符合條件的中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，以及具有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)等符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。
第四十四條鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療能力提供對罕見病的診療服務(wù)，市醫(yī)療保障部門保障國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)罕見病用藥支付。
鼓勵社會力量參與罕見病的診治、研究和用藥保障，以滿足患者醫(yī)藥服務(wù)需求。第五章醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)
第四十五條本市健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，實現(xiàn)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）醫(yī)療保障服務(wù)全覆蓋。市醫(yī)療保障部門制定醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和服務(wù)指南，并向社會公開。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提供便利可及的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為用人單位提供醫(yī)療保險參保登記等服務(wù)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)信息互通、數(shù)據(jù)共享。
市醫(yī)療保障部門可以委托商業(yè)保險公司、群團(tuán)組織辦理相關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)。受委托的單位應(yīng)當(dāng)將相關(guān)經(jīng)辦數(shù)據(jù)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享。
本市推行新型醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)方式，通過“一網(wǎng)通辦”等實現(xiàn)服務(wù)事項線上線下融合辦理。
第四十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證并接受查驗。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。符合本市規(guī)定特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星報銷。
參保人員在外省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)提供直接結(jié)算服務(wù)。
第四十七條用人單位和參保人員有權(quán)查詢相應(yīng)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)記錄、個人權(quán)益記錄，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。
第四十八條市醫(yī)療保障部門按照全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，如實上傳數(shù)據(jù)信息。
醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康等部門應(yīng)當(dāng)推廣醫(yī)保電子憑證、電子票據(jù)的應(yīng)用，推動醫(yī)保移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)，為參保人員提供精準(zhǔn)、規(guī)范、便利的就醫(yī)購藥服務(wù)。
第四十九條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會保障、教育、公安、退役軍人事務(wù)、司法行政等部門，應(yīng)當(dāng)依托市大數(shù)據(jù)資源平臺，依法及時共享出生、死亡、戶籍、學(xué)籍等與醫(yī)療保障管理和服務(wù)相關(guān)的人員身份、參保狀態(tài)等信息。
第五十條參保人員的醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)經(jīng)本人授權(quán)后，可以用于商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠。探索推動在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展商業(yè)健康保險直接賠付，提高賠付效率。第六章監(jiān)督管理
第五十一條市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制，根據(jù)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的需要，加強(qiáng)監(jiān)督管理能力建設(shè)，推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)督管理。
醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、稅務(wù)、民政、人力資源社會保障、地方金融、市場監(jiān)管、公安等部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理溝通協(xié)調(diào)、協(xié)同執(zhí)法、案件移送等工作機(jī)制，相互配合，加強(qiáng)分工協(xié)作。
醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式的檢查制度，依法開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第五十二條醫(yī)療保障部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；
（二）詢問有關(guān)人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料及其載體，并作出解釋和說明；
（四）要求被檢查對象對從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取的數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
（五）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（六）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（七）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（八）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第五十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月累計門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店月累計配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險費(fèi)用等進(jìn)行實時監(jiān)測。
對通過實時監(jiān)測或者其他方式發(fā)現(xiàn)前款事項超出規(guī)定范圍，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，參保人員拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員全額墊付。
參保人員應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，按照要求說明情況并提供相關(guān)材料。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，按照相關(guān)規(guī)定處理；未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)及時要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并按照規(guī)定結(jié)算墊付的醫(yī)療費(fèi)用。
第五十四條醫(yī)療保障部門可以運(yùn)用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，依托城市運(yùn)行“一網(wǎng)統(tǒng)管”等平臺，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的醫(yī)療保障智能監(jiān)控體系，提升線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理效能。
第五十五條醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定實施異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，通過異地結(jié)算數(shù)據(jù)交換、醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)查互審、舉報線索協(xié)同互查，對異地就醫(yī)人員進(jìn)行監(jiān)管。
第五十六條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法建立醫(yī)療保障信用評價制度，根據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)督管理；依法將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務(wù)平臺并實施守信激勵和失信約束。
第五十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)工作人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，按照國家和本市規(guī)定實施記分管理。
第五十八條市、區(qū)人民代表大會常務(wù)委員會通過聽取和審議專項工作報告、開展執(zhí)法檢查等方式，加強(qiáng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障工作監(jiān)督。
第五十九條本市鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。
任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報、投訴，并對舉報人的信息保密，保護(hù)舉報人的合法權(quán)益；對查證屬實的舉報，按照國家和本市規(guī)定給予舉報人獎勵。第七章法律責(zé)任
第六十條對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。
第六十一條定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反本條例第二十二條第二款、第三款規(guī)定，有下列情形之一，進(jìn)行長期護(hù)理保險費(fèi)用結(jié)算的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護(hù)理服務(wù)：
（一）定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)確定的評估等級與參保人員真實情況不符的；
（二）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定核驗參保人員身份的；
（三）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照評估等級、服務(wù)項目制定服務(wù)計劃的；
（四）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、時長頻次提供服務(wù)的；
（五）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)超出服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行長期護(hù)理保險費(fèi)用結(jié)算的；
（六）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施本條前款規(guī)定行為之一的，或者通過偽造、變造護(hù)理記錄、病史記錄、賬目、電子信息，虛構(gòu)服務(wù)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護(hù)理服務(wù)。
第六十二條參保人員違反本條例第二十二條第四款規(guī)定，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，在申請、接受長期護(hù)理保險評估、護(hù)理服務(wù)時提供虛假信息或者材料的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，暫停其三個月以上十二個月以下長期護(hù)理保險費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
參保人員重復(fù)超量配藥明顯超出規(guī)定范圍，造成醫(yī)療保障基金損失，且未發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)療保障基金支出情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，退回已由醫(yī)療保障基金支付的相關(guān)費(fèi)用。參保人員改正后，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員墊付的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定結(jié)算。
第六十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，存在藥品、醫(yī)用耗材等采購或者使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結(jié)算賬目不符，且未發(fā)現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的其他違法情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，可以并處警告；情節(jié)嚴(yán)重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。
第六十四條醫(yī)療保障等部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，未依法履行相關(guān)管理、經(jīng)辦職責(zé)，由其所在單位或者上級主管部門責(zé)令改正；玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十五條醫(yī)療保障等部門在查處醫(yī)療保障違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，按照規(guī)定向公安機(jī)關(guān)移送。構(gòu)成違反治安管理行為的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則
第六十六條本條例自2025年3月1日起施行。
