國家醫療保障局辦公室

國家醫療保障局辦公室關于開展智能監管改革試點的通知

醫保辦函〔2025〕40號


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為推進智能監管在各統籌地區和定點醫藥機構落地應用，提煉典型經驗和做法，做好技術總結推廣，提高智能監管工作質效，根據《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號），面向統籌地區和定點醫藥機構開展智能監管改革試點，現就相關工作安排通知如下：
一、工作意義
通過智能監管改革試點賦能定點醫藥機構、賦能醫保基金監管工作。一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用，將參加試點的定點醫藥機構建設成為國家醫保局“兩庫”開發建設、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。另一方面，推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生，推動定點醫藥機構在事中審核、飛行檢查等事中事后監管工作中發現問題明顯減少，使“兩庫”公開、智能監管成為定點醫藥機構主動合規的有效途徑。
二、申報條件
一是地方黨委政府高度重視醫保基金監管工作，為智能監管工作提供必要支持。統籌地區智能監管應用成效較好。
二是定點醫療機構、定點零售藥店接入醫保部門智能監管子系統事前提醒或自建事前提醒系統，應用成效較好。
三、試點方式
以智能監管改革試點為抓手，帶動智能監管事前提醒、事中審核、事后監管全流程工作質效提升。國家醫保局加強對試點地區、試點單位的實地調研、跟蹤指導、經驗總結，并推廣全國。
四、試點目標
（一）試點地區。
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（1）“兩庫”細化。省平臺全面落地應用國家1��0版“兩庫”框架體系及其增補“兩庫”；統籌地區細化本地化、特色化的規則和知識；合理區分事前提醒、事中審核、事后監管“三道防線”，事前、事中、事后選用規則形成梯次。
（2）“兩庫”維護更新。定期維護、動態更新“兩庫”。
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（3）事前提醒接入機構數量。事前提醒接入二級以上定點醫療機構數超過50%，并逐年提高。
（4）事前提醒遵從率。合理應用事前提醒規則，事前提醒在定點醫藥機構端遵從率保持在合理水平；不斷提升提醒的有效性，避免事前提醒給臨床行為造成不必要的干擾。
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（5）可疑單據檢出數量。配置充分的審核和監督檢查力量，檢出疑點問題“陽性率”保持在50%以上。
（6）“明確違規”拒付。對檢出“明確違規”的醫保基金結算清單相關醫保費用直接拒付。
（7）審核流程完整。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環節審核重點、辦理時限，對檢出“可疑”的醫保基金結算清單相關醫保費用按照業務流程形成完整閉環，審核過程和審核結果可追溯，規范自由裁量，堵塞審核漏洞。
4�笔潞蟊O管。
（8）定期開展事后數據篩查。完成國家局下發疑點數據和線索核實工作；選用適宜規則，定期自主開展數據篩查；積極探索開展大數據監管應用。
（9）事后監管流程完整。線下發現的線索疑點，對于可查實到結算清單等單據的，查實到具體結算單據，追回基金并在結算清單上作出標識，形成業務閉環。
5�眻鼍氨O控。
（10）重點領域、重點人員、重點行為場景監控。搭建場景監控模塊，通過接入定點醫藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫療機構就醫結算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，發現“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為疑點信息。實現血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫、不干預正常診療活動、不增加醫務人員額外負擔情況下，實現遠程實時監控。
6�睌祿�應用和歸集。
（11）數據應用。按照《關于進一步明確市縣級醫保部門數據應用模式的通知》（醫保網信辦〔2022〕12號）要求，選擇適合本地實際情況的數據應用模式，為基金監管工作需要，提供實時全面使用、分析本地區醫保結算數據的數據應用保障。
（12）數據歸集。將醫療保障智能監管子系統事前、事中、事后業務數據及時、完整、準確歸集到國家醫療保障信息平臺。事前提醒歸集提醒金額、人次、遵從金額、遵從率等數據；事中審核完整歸集疑點數據明細及申訴、復核相關流程節點數據；事后追回歸集追回金額、結算單據明細，并在結算清單上作出標識，避免二次追回。
7�惫ぷ鳈C制。
（13）業務人員培養。統籌地區至少培育2—3名智能審核和監控業務骨干。
（14）工作機制協調順暢。行政監管、信息化建設、經辦機構等相關協同工作機制順暢。
（二）試點單位。
定點醫藥機構可以通過接入醫保部門智能監管子系統、自建事前提醒系統等兩種方式開展事前提醒，兩種方式也可以并存。
1�狈e極開展事前提醒。
（1）接入醫保部門系統方式。通過改造3101、3103兩個接口實現與醫保部門智能監管子系統的對接，對醫藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫保基金結算單據前進行預審、預警。
（2）自建事前提醒系統方式。定期維護更新“兩庫”，投入一定的人員力量，收集“兩庫”信息并實時動態更新，將國家、省級醫保部門公布公開的“兩庫”維護到自建系統；活躍使用的規則數量、質量保持在較高水平。
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引導一線醫務人員遵從符合臨床工作實際的提醒；對特殊情況下不能遵從的，簡單說明情況后順利進入后續流程，避免影響正常診療行為。
3�迸浜厢t保部門工作。
收到醫保部門疑點數據和線索后，實事求是反饋、申訴，配合醫保部門開展審核、核查等工作；用好“兩庫”開展自查自糾。
4�狈e極反饋。
及時將事前提醒和事中審核工作中的問題、需改進的規則反饋醫保部門，向醫保部門提出優化“兩庫”及工作流程的合理化建議。
5�比〉幂^好工作成效。
事前提醒起到了幫助定點醫藥機構、醫務人員熟悉掌握醫保監管規則，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生的作用，在事中審核、飛行檢查等事中事后監管工作中發現問題明顯減少，醫務人員對事前提醒普遍認可；能及時統計并向醫保部門反饋自建事前提醒系統取得的應用效果，尤其是觸發規則和遵從金額等情況。
6�弊窦o守法。
未因欺詐騙保受到處罰。
五、工作要求
請各省級醫保局對照“試點目標”，統一向國家醫保局報送改革試點地區3個、試點單位10家（其中定點醫療機構8家、定點零售藥店2家）。在開展試點單位推選工作中，請廣泛向定點醫藥機構開展動員宣傳，由定點醫藥機構自愿報名。請各省級醫保局申報時綜合考慮定點醫藥機構級別、類型、中西醫、綜合專科等因素。

國家醫療保障局辦公室

2025年4月23日