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衛生部辦公廳關于印發《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的通知

衛辦疾控發〔2010〕172號


各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團及計劃單列市衛生局：
為落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）的有關要求，加強慢性非傳染性疾病預防控制工作，我部決定在全國范圍內開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”創建工作。現將《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》印發給你們，請認真貫徹落實。









二〇一〇年十一月八日



























慢性非傳染性疾病綜合防控

示范區工作指導方案



心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導、部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）的精神，加快我國慢性病綜合防控示范區的建設，形成示范和帶動效應，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本方案。

一、目標

（一）總目標。利用3-5年時間，在全國建立一批以區/縣級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示范區。通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理減少慢性病負擔，總結示范區經驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預防控制工作。

（二）工作目標。

1.在示范區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

3.規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

4.探索適合于本地區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（三）主要指標。

1.知識知曉率：示范區人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。

2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

二、示范區工作內容

示范區可根據本指導方案提出的基本內容，因地制宜，創新確定本地區的工作內容。

(一）收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。收集、整合并分析示范區基礎信息和資料，建立示范區基礎信息數據庫。分析當地主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。

（二）建立和完善慢性病監測系統。逐步建立和完善覆蓋示范區全人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期發布示范區慢性病預防控制相關信息。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。基本要求如下：

1.當地主要媒體要設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。

2.區縣慢性病防控專業機構每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。

3.社區居委會（村委會）為居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

4.學校為學生開設慢性病相關健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

5.政府組織社會各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。

（四）深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1.政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，

鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。

2.推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。

3.政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。

4.創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示

范食堂或示范餐廳。

（五）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。

1.各類單位定期為職工提供體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。

2.各級各類醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。

3.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。

4.在有條件地區開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。

（六）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、保障措施

（一）組織領導。成立示范區慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。當地政府主要領導任組長，發展改革、財政、衛生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯、殘聯等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責工作規劃與計劃制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示范區成立由相關領域專家組成的技術指導專家組，負責技術指導和決策咨詢。

衛生部對全國示范區工作進行統一的領導和管理，定期組織檢查、督導和評估，衛生部成立示范區工作辦公室，設在中國疾病預防控制中心；省級衛生行政部門按照工作指導方案，負責組織本轄區內的慢性病綜合防控示范區工作創建；省、市級疾病預防控制中心負責技術指導、質量控制、督導和培訓；區/縣級衛生行政部門在示范區領導小組的領導和支持下履行相關職責。

（二）經費保障。示范區工作必須納入當地政府的議事日程，列入政府工作的任務。慢性病防控工作經費納入當地財政預算，安排專項經費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續發展。

為促進各地創建示范區工作，衛生部將通過轉移支付項目的形式對國家級示范區給予適當的經費支持。

（三）政策保障。政府及相關部門要出臺相關的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診。

（四）能力建設。加強慢性病防控隊伍建設，示范區疾病預防控制中心設立慢性病防控專業科室；基層醫療衛生機構有專人負責慢性病防控工作。區縣醫療機構有慢性病預防控制的任務。

建立指導和培訓制度，區/縣醫療機構和疾病預防控制機構定期為轄區基層醫療衛生機構提供規范化培訓和技術指導。區縣醫療機構與基層醫療衛生機構建立對口幫扶指導關系，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。

四、督導與評估

示范區領導小組辦公室制定督導檢查制度，組織對示范區慢性病防控工作進行經常性督導檢查與考核評估。

上級衛生行政部門定期或不定期對示范區進行現場督導檢查，對示范區防控措施及效果進行評估，適時將督導及評估結果進行通報。

各地參照衛生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架》（見附件），制定本地區慢性病綜合防控示范區工作實施及督導考核方案。

五、驗收與管理

鼓勵各地積極開展慢性病綜合防控示范區工作。按照自愿、逐級申報的原則，對各省級衛生行政部門推薦的示范區，衛生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架》（附件）組織考核評估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示范縣（市、區），并予以公布。各省（區、市）可參照國家示范區標準并結合實際情況，命名省級示范區。

國家慢性病綜合防控示范縣（市、區）實行動態管理，對命名的示范縣（市、區）進行定期考核，考核不合格者，將限期改進，超出改進期限仍未達到要求的取消其國家級示范區稱號。





附件：國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架


附件

國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架



項　目
內　容
具體任務
主要指標要求
備注
考核

方式
得分

保障措施

（250分）
組織保障

(80分)
1．成立區/縣慢性病綜合防控工作領導小組及辦公室。

2．建立多部門合作機制，明確相關部門慢性病防控職責，落實慢性病社會綜合防控措施。

3．建立對部門履行職責的督查。

4．成立技術指導專家組。
1．成立政府主要領導任組長的領導小組，負責示范區工作（20分）

2．領導小組每年至少召開1次工作會議，落實各部門解決慢性病防控措施（15分）

3．各部門有明確職責及履行情況記錄，設有聯絡員（20分）

4．示范區辦公室每年至少召開4次聯絡員會議（15分）

5．有技術專家組指導計劃及工作記錄（10分）
領導小組由政府主要領導負責得20分，僅衛生行政部門領導負責得10分
查閱相關文件,現場走訪

　


經費保障

（50分）
1．將慢性病綜合防控經費納入當地政府預算，并根據經濟發展和財政增長情況逐年增加。

2．示范區工作經費專款專用，管理規范。
1．地方政府按照中央投入提供配套經費（20分）

2．疾控機構慢性病防控業務經費不少于整體業務經費的10%（20分）

3．工作經費專款專用，可查實（10分）
1.地方和中央配套比例為1:1的加10分；2:1比例加20分

2.無慢性病業務經費不得分，每少1個百分點扣2分
查閱相關文件

　



政策保障

（70分）
1．政府將慢性病預防控制工作列入當地社會經濟發展規劃和政府重要議事日程。

2.制定出臺慢性病預防控制規劃。

3.出臺與慢性病防控及病人治療相關公共政策，并組織實施。
1．示范區政府的社會經濟發展規劃有慢性病預防控制工作內容（25分）

2．示范區有慢性病防控規劃（20分）　

3．出臺必要的慢性病防控相關政策，至少1項（25分）
每年出臺政策2項及以上可附加20分
查閱相關文件

　


隊伍保障

（50分）
1．疾病預防控制設有專業科室，基層醫療衛生機構固定專人負責慢性病防制工作，醫療機構有慢病預防控制任務。

2．建立定期逐級指導和培訓制度。


1．區/縣疾控中心有慢性病防控專業科室，人員不少于3人（20分）

2．區/縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次（10分）

3．省、市疾控中心對下級疾控機構技術指導和培訓每年不少于2次（10分）

4．區/縣醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次（10分）
區縣疾控機構無慢病科室的不得分，不足3人的得10分
現場走訪，查閱相關材料


社區診斷

（50分）
開展社區診斷，完成社區診斷報告

（50分）


實施社區診斷，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施，為評估示范區工作提供基礎數據。
1. 開展社區診斷工作（20分）

2. 完成社區診斷報告（30分）

社區診斷報告應涵蓋如下內容：

1）當地人口、社會、經濟、政策與環境等基本情況

2）當地居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況

3）結合社區診斷結果提出符合當地實際情況的慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施和評價標準

查閱相關材料；

開展專題調查


監測

（155分）
死因監測

（45分）
建立醫療機構死因網絡登記報告系統，開展居民死因監測。
1．醫療機構報告覆蓋率100%，死亡網絡報告漏報率小于5％，審核率達95%以上（15分）

2．全人群居民粗死亡率6‰以上，不明原因疾病死亡率5%以下，編碼錯誤率5％以下（10分）

3．至少每年開展1次全面的漏報調查（10分）

4．每年度開展監測綜合分析及報告（10分）

查閱相關材料


慢性病及危險因素監測

（45分）
開展全人群慢病及危險因素抽樣調查，了解轄區內人群慢性病及危險因素流行特征。
1. 每年完成1次慢性病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監測調查（20分）

2. 每3年完成1次轄區全人群抽樣調查（15分）

3. 撰寫監測報告（10分）

查閱相關材料


腫瘤登記

（45分）


建立醫療機構惡性腫瘤登記報告制度，開展人群腫瘤發病及死亡監測。
1. 轄區內醫療機構報告覆蓋率100%，惡性腫瘤報告發病率不低于死亡率（25分）

2. 每年度開展監測綜合分析及報告

（20分）

查閱相關材料


心腦血管疾病監測

（20分）
建立醫療機構急性心梗及腦卒中發病登記報告制度，開展人群心腦血管疾病發病及死亡監測。
1. 轄區內醫療機構報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發生報告發病率不低于死亡率（10分）

2. 每年度開展監測綜合分析及報告

（10分）

查閱相關材料


健康教育和健康促進

（160分）
媒體宣傳

（35分）
1．制定媒體健康生活方式行動傳播計劃。

2．在主流大眾媒體上設置宣傳專欄，廣泛開展宣傳。
1． 有傳播計劃（5分）

2． 主流大眾媒體有慢性病宣傳專欄（10分）

3． 每半年在電視臺宣傳至少1次

（10分）

4． 每年在公共場所設置不少于2塊戶外廣告牌（10分）
超過2個及以上宣傳專欄的可附加20分
現場走訪，查閱相關材料


宣傳資料技術支持

（40分）
每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，且在數量上能夠滿足相關要求。


1. 每年提供印刷資料和宣傳欄模板分別不少于8種（10分）

2. 每年提供不少于6次公眾健康咨詢活動核心信息（10分）

3. 每年提供不少于3種音像資料模板（10分）

4. 每年提供不少于8次健康知識講座的核心信息及參考教案（10分）

現場走訪，查閱相關材料


社區宣傳和支持性環境

（40分）
1．建立和完善社區健身場所。

2．設有健康教育活動室，提供可取的宣傳材料和支持工具展示。

3．組織開展健康生活方式講座和咨詢活動。

4．設立健康生活方式知識宣傳欄，為群眾提供應用技能指導。

5．社區衛生服務中心（站）提供健康宣傳材料和視頻健康宣傳。
1．健身場所和健康教育活動室社區覆蓋率達到90%以上（10分）

2．社區健康講座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）

3．宣傳欄社區覆蓋率達90%以上，至少2個月更新1次（10分）

4．社區衛生服務中心提供至少6種宣傳材料，每星期播放宣傳視頻至少3次（10分）

現場走訪，查閱有關材料


兒童青少年健康促進

（25分）
1．開設學生健康教育課，慢性病防控知識授課時間每學期以班級為單位不少于2學時。

2．利用幼兒園家長會，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健知識講座。
1. 中小學校開設慢性病健康教育課覆蓋率不低于60％，3年內達到100％（15分）

2. 幼兒園開設健康講座覆蓋率不低于60％，3年內達到100％（10分）

現場走訪


宣傳日活動

（20分）
結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
每年至少3場，每次不少于300人

（20分）
每年4場及以上的可附加20分
查閱相關文件、記錄


全民健康生活方式行動

（135分）
工作場所干預

（20分）
1．機關、企事業單位創建促進身體活動的支持性環境。

2．落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。
覆蓋示范區企事業單位30%以上

（20分）
覆蓋50％及以上單位的可附加20分


現場走訪，查閱相關資料


群眾社區健身活動

（25分）
1．開展多部門參與的集體群眾健身活動。

2．鼓勵群眾廣泛開展健身活動。
1. 組織多部門群眾參與的集體性健身活動每年不少于1次（5分）

2. 社區有3個以上群眾性健身活動團體，每月至少組織開展1次活動（10分）

3. 每天運動量達到6000步以上成年人達到35%以上（10分）

查看資料


平衡膳食

（20分）
1. 引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，推廣食物營養標簽。

2. 通過健康教育宣傳合理膳食知識，采取有效干預手段和技術，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
1．推廣食品營養標簽（10分）

2．居民人均每日食鹽攝入量低于8克（10分）

現場走訪，查閱相關文件、記錄，專題調查


煙草控制

（30分）
1．各級衛生行政部門、醫療衛生機構全面實行禁煙。

2．開展衛生系統外無煙單位創建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。
1．1年內示范區無煙醫療衛生機構比例為60%，2年內達100%（10分）

2．每年至少新創建除衛生系統外的2家無煙單位（如學校、車站、機關等）（10分）

3．成年男性人群吸煙率在60%以下（10分）
每年創建5家以上附加20分
現場走訪，查閱相關文件、記錄


示范創建

（40分）
組織開展全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂和餐廳創建工作。
每年創建不少于2家（40分）
每年創建5家以上附加20分
現場走訪，查閱相關文件、記錄




















高危人群

發現和干預

（130分）
高危人群發現

（70分）


1. 各級醫療衛生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度。

2. 在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發現工作。

3. 機關、企事業單位每年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理。

4. 社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。
1. 各級醫療機構35歲以上首診測血壓率達到90％（20分）

2. 每2年1次為企事業單位職工提供體檢的單位覆蓋率不低于50％（20分）

3. 健康指標自助檢測點1年內建立至少10個，逐年遞增（30分）


1.實施社區主動篩查高危人群的附加20分

2.干預人群重點癌癥早診率達到50%及以上的附加20分
現場走訪，查閱相關文件、記錄，隨意樣本調查


高危人群干預

（60分）
1. 強化對慢性病高危人群標準的宣傳。

2. 為慢性病高危人群建立健康檔案。

3. 開展高危人群生活方式干預工作。
1. 以社區診斷時高危人群標準知曉率基線為基礎實現逐年遞增30％（20分）

2. 示范區人群體重和腰圍知曉率達到70％（20分）

3. 示范區人群血壓知曉率達到70％（10分）

4. 示范區人群血糖知曉率達到30％（10分）
實施高危人群管理的附加40分
現場走訪調查（隨意樣本調查）


口腔衛生

（加40分）
1. 在有條件地區開展以兒童為重點的口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填。

2. 為所有符合適應證的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙的窩溝封閉的免費服務。
1. 對以幼兒園和學校為單位的兒童齲齒的充填率應在2010年基礎上，逐年增加30％（加20分）

2. 符合適應證兒童窩溝封閉率達到50%以上（加20分）
加分項
查閱相關文件、記錄










患者管理

（120分）
基本公共衛生服務均等化

（60分）


1. 為高血壓、糖尿病等慢性病人建立統一規范的健康檔案。

2. 基層衛生服務機構對確診高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規范化管理。
1. 高血壓、糖尿病患者登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%（20分）

2. 高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35％和30%（20分）

3. 高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%（20分）




實現慢性病管理微機化管理附加20分
查閱相關材料


患者自我管理（60分）
1. 政府出臺相關政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當地日常慢性病防治工作中。

2. 社區建立自我管理小組，開展培訓。

3. 逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面。
1. 1年內完成活動的自我管理小組達10個，逐年增加（30分）

2. 社區慢性病患者自我管理小組覆蓋率達30%（30分）





現場走訪，查閱相關記錄


總分＝基本分＋附加分


總體評 價
ü 示范區判定標準分為四個等級，分別為

u 好： 總分大于等于850分

u 較好：總分小于850分而大于等于700分

u 一般：總分小于700分而大于等于600分

u 較差：總分小于600分



ü 國家級慢性病綜合防控示范區要求應達到“好”水平。

（國家級慢性病綜合防控示范區東、中、西標準依次為：850分及以上；800分及以上；750分及以上。）



ü 省級慢性病綜合防控示范區要求應達到“較好及以上”水平。