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衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

　　為全面深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步健全我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平和服務能力，在總結我國醫院評審評價和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部組織制定了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（以下簡稱《標準（2011年版）》）�，F印發給你們，請認真貫徹落實。

　　《標準（2011年版）》是各地開展三級醫院等級評審工作的主要依據。各級衛生行政部門可根據當前醫療衛生工作重點、醫院管理實際和衛生政策導向，結合本地特點，遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則，對《標準（2011年版）》進行適當調整，報我部備案后實行。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯系我部醫療服務監管司。

　　聯 系 人：衛生部醫療服務監管司 陳虎、劉勇

　　聯系電話：010-68792731

　　傳 真：010-68792959

　　電子郵箱：mohygspjc@163.com



　　附件：三級綜合醫院評審標準.doc

二○一一年四月十八日




三級綜合醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。
本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。
本標準共7章72節，設置391條標準與監測指標。
第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。
第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。
本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。













第一章 堅持醫院公益性
一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求
（一）醫院的功能、任務和定位明確, 規模適宜。
（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。
（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本�。▍^、市）前列。
（四）醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本�。▍^、市）前列。
二、醫院內部管理機制科學規范
（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。
（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。
（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確�；�本藥物得到優先合理使用。
（六）控制公立醫院特需服務規模。
三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務
（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。
（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。
（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。
（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。
四、應急管理
（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。
（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。
（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
（五）合理進行應急物資和設備的儲備。
　�。�六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。
五、臨床醫學教育
（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。
（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。
（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。
（四）開展繼續醫學教育工作情況。
（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。
六、科研及其成果
（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。
（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。
（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章 醫院服務
一、預約診療服務
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。
二、門診流程管理
（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。
（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。
（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。
（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。
（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉診、轉科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。
（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。
五、基本醫療保障服務管理
（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。
（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參�；颊咧�情同意。
六、患者的合法權益
（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。
（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。
（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。
（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。
（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。
八、就診環境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。
（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。
（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫�？ā⑿滦娃r村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。
（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。
（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。
二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。
三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤
（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。
（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。
四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求
（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。
（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。
（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生
（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。
（二）實施預防壓瘡的護理措施。
九、妥善處理醫療安全（不良）事件
（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。
（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者參與醫療安全
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。
第四章 醫療質量安全管理與持續改進
一、醫療質量管理組織
（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。
（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。
（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。
二、醫療質量管理與持續改進
（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。
（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。
（四）建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。
（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。
（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。
三、醫療技術管理
　　（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
　�。ǘ�）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。
　�。ㄈ�）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。
　　（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
　�。ㄎ澹┎粦�用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。
（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。
四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進
　�。ㄒ唬┽t院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。
（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。
（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。
（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。
　�。ㄎ澹┙�立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。
　　（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查�？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
　�。ㄆ撸┲贫ㄏ嚓P的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節）
五、住院診療管理與持續改進
　　 （一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。
　　（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
　�。ㄈ�）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。
　�。ㄋ模┯弥贫扰c程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。
　�。ㄎ澹┻\用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。
　�。�六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。
　　（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。
　　（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。
六、手術治療管理與持續改進
　�。ㄒ唬�實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。
　�。ǘ�）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。
　�。ㄈ�）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
　�。ㄋ模┽t院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。
　�。ㄎ澹┦中g預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。
　　（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。
　�。ㄆ撸┳龊没颊呤中g后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。
　�。ò耍┛浦魅�、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。
七、麻醉管理與持續改進
　　（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。
　　（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　�。ㄈ�）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。
　 （四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
　�。ㄎ澹┯新樽韽吞K室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。
　�。�六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。
　　（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。
　�。ò耍┛浦魅�、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確�；颊呗樽戆踩�，定期評價質量，促進持續改進。
八、重癥醫學管理與持續改進
　�。ㄒ唬┲匕Y醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
　�。ǘ�）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。
　　（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。
　�。ㄋ模┰O備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。
　　（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。
　　（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。
九、感染性疾病管理與持續改進
　　（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。
　　（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。
十、中醫管理與持續改進
　�。ㄒ唬┲嗅t診療科室的設置應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。
　�。ǘ�）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。
　�。ㄈ�）醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。
　　（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。
十一、康復治療管理與持續改進
　　（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規范的指導。
　　（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。
　�。ㄈ�）記錄功能康復的過程與訓練的效果。
　　（四）評估康復治療效果。
十二、疼痛治療管理與持續改進
（一）實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。
（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。
　�。ㄈ�）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
　�。ㄋ模┯刑弁粗委煶Ｒ姴�發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。
　�。ㄎ澹┛浦魅�、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。
十三、精神科疾病的管理與持續改進
　�。ㄒ唬�實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。
　�。ǘ�）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。
　　（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。
　�。ㄋ模┫蚓�神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。
　 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。
　　（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。
十四、藥事和藥物使用管理與持續改進
　�。ㄒ唬┽t院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。
　�。ǘ�）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。
　�。ㄈ�）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。
　�。ㄋ模┯邢嚓P規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。
　�。ㄎ澹┽t師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　�。�六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。
　　（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按照規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。
　　（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。
　�。ň牛┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。
十五、臨床檢驗管理與持續改進
　　（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。
　�。ǘ�）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。
　�。ㄈ�）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。
　�。ㄋ模�檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　�。ㄎ澹┯性噭┡c校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。
　　 （六）提供合理使用實驗室信息的服務。
　�。ㄆ撸┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質量控制。
十六、病理管理與持續改進
　�。ㄒ唬┎±砜圃O置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。
　�。ǘ�）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。
　�。ㄈ�）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。
　�。ㄋ模┘皶r提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
　�。ㄎ澹┡R床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。
　�。�六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。
十七、醫學影像管理與持續改進
　�。ㄒ唬┽t學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。
　　（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　�。ㄈ�）提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
　�。ㄋ模┯嗅t學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
　�。ㄎ澹┉h境保護及工作人員職業健康防護符合規定。
　�。�六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。
十八、輸血管理與持續改進
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。
　�。ǘ�）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。
　�。ㄋ模╅_展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
　�。�六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。
　�。ㄆ撸┯信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
　�。ò耍┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。
十九、醫院感染管理與持續改進
　　 （一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　�。ǘ�）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　�。ㄋ模﹫绦惺中l生規范，實施依從性監管與改進活動。
　�。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘�（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。
　�。�六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
　　（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
　�。ò耍┛浦魅闻c醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。
二十、介入診療管理與持續改進
　　（一）專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。
　�。ǘ�）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。
　　（三）掌握介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。
　�。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。
（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。
（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。
二十一、血液凈化管理與持續改進
　�。ㄒ唬�專業設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
　　（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。
　　（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。
　�。ㄋ模┭�液透析機與水處理設備符合要求。
　　（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
　�。�六）執行《血液透析器復用操作規范》。
（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。
二十二、臨床營養管理與持續改進
　�。ㄒ唬�營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》相關法律法規。
　　（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。
　�。ㄈ�）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。
　�。ㄋ模╅_展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。
（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。
二十三、醫用氧艙管理與持續改進
　　（一）依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規、技術標準。
　　（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。
　�。ㄈ�）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。
　�。ㄋ模┽t用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。
　�。ㄎ澹┌凑找幎ǘㄆ跈z驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。
二十四、放射治療管理與持續改進
　　（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。
　　（二）人員配置符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。
　�。ㄈ�）有醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。
　�。ㄋ模�實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。
　�。ㄎ澹┯蟹派渲委熝b置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。
　�。�六）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執行的流程。
（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。
　�。ò耍┛浦魅�、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制，并有記錄。
二十五、其他特殊診療管理與持續改進
　　（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。
　�。ǘ�）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。
　　（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。
（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。
（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫學衛生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。
注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。
二十六、病歷（案）管理與持續改進
　�。ㄒ唬┎�歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。
　�。ㄈ�）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
　�。ㄋ模┯胁�歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　�。ㄎ澹┎捎眉膊》诸怚CD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。
　�。�六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。
　　（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。
第五章 護理管理與質量持續改進
一、確立護理管理組織體系
（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。
（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。
（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。
二、護理人力資源管理
（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。
（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。
（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質量管理與改進
（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。
（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。
（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。
（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。
（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。
（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。
（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。
（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。
（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。
（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。
（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。
（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
四、護理安全管理
（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。
（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。
五、特殊護理單元質量管理與監測
（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。
第六章 醫院管理
一、依法執業
　�。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩夺t療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。
　�。ǘ�）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。
　�。ㄈ�）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。
　�。ㄋ模┌凑找幎ㄉ暾堘t療機構校驗、發布醫療廣告。
　�。ㄎ澹┯型暾�的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制
　�。ㄒ唬┙�立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。
　�。ǘ�）醫院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。
　　（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。
（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。
　�。ㄎ澹┙�立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。
三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃
　�。ㄒ唬┽t院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。
　　（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。
　　（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。
　�。ㄋ模┽t院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。
　�。ㄎ澹┯锌茖W的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。
四、人力資源管理
　�。ㄒ唬┙�立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。
　　（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。
　�。ㄈ�）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。
　�。ㄋ模┘訌娭攸c學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
　�。ㄎ澹┴瀼嘏c執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。
五、信息與圖書管理
　　（一）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。
　　（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。
　　（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。
　　（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。
　�。ㄎ澹┯嗅槍π畔⒒�的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。
　�。�六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。
六、財務與價格管理
　�。ㄒ唬﹫绦小稌�計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。
　�。ǘ�）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。
　�。ㄈ�）實行成本核算，降低運行成本�？刂漆t院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。
　　（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。
　�。ㄎ澹﹫绦小吨腥A人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。
　　（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。
　　（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。
　�。ò耍﹥炔渴杖敕峙淝闆r。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。
七、醫德醫風管理
　�。ㄒ唬﹫绦小蛾P于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。
　�。ǘ�）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
　　（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。
　�。ㄋ模┽t院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。
八、后勤保障管理
　�。ㄒ唬┯泻笄诒Ｕ瞎芾斫M織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。
　　（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
　�。ㄈ�）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。
　�。ㄋ模┯薪∪�的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處置符合規定。
　　（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。
　�。�六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。
　�。ㄆ撸┽t院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。
　�。ò耍┖笄谙嚓P技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。
　　（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。
　�。ㄊ�）對外包服務質量與安全實施監督管理。
九、醫學裝備管理
　　（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規使用和管理醫用含源儀器（裝置）。
　　（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。
　�。ㄈ�）按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。
　�。ㄋ模╅_展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。
　�。ㄎ澹┯嗅t療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。
　�。�六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。
（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。
十、院務公開管理
　　（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。
　�。ǘ�）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。
　�。ㄈ�）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
十一、醫院社會評價
（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。
（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。
第七章 日常統計學評價指標
一、醫院運行基本監測指標
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。
3.醫院醫用建筑面積。
（二）工作負荷。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術例數、年門診手術例數。
（三）治療質量。
1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。
3.住院患者死亡與自動出院例數。
4.住院手術例數、死亡例數。
5.住院危重搶救例數、死亡例數。
6.急診科危重搶救例數、死亡例數。
7.新生兒患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周轉次數。
（五）患者負擔。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。
2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產運營。
1.流動比率、速動比率。
2.醫療收入/百元固定資產。
3.業務支出/百元業務收入。
4.資產負債率。
5.固定資產總值。
6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。
1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫療質量與安全監測指標
（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。
4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06。
5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。
6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。
7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。
10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04。
11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.惡性腫瘤術后化療ICD10:Z51.101。
18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10: Z51.201、Z51.103。
（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。
1.髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3：81.5。
2.脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除術ICD 9-CM-3：52.5-52.7。
4.食管切除術ICD 9-CM-3：42.4。
5.腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23。
6.冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。
7.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。
8.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。
9.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
10.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。
12.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。
13.肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5。
14.胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9。
15.直腸切除術ICD-9-CM-3：48.4-48.6。
16.腎與前列腺相關手術ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。
17.血管內修補術ICD 9-CM-3：39.71-74。
18.惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。
（三）麻醉。
1.麻醉總例數。
2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。
3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。
4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。
5.麻醉非預期的相關事件例數。
6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數。
（四）住院患者安全類指標。
1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。
2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。
3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。
4.產傷發生率。
5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。
6.輸血∕輸液反應發生率。
7.手術過程中異物遺留發生率。
8.醫源性氣胸發生率。
9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。
三、單病種質量監測指標
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。
1.到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。
2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。
3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間； 到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。
4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。
5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。
6.住院期間血脂評價。
7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。
8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價。
（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。
2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。
3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。
4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。
5.患者住院天數與住院費用。
6.患者對服務滿意程度評價結果。
（三）社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。
1.到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。
2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。
3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。
4.起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。
5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。
6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。
7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。
8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意度評價結果。
（四）腦梗死（ICD-10 I63）。
1.到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。
2.到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估時間。（發病4.5小時/6小時內患者）
3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。
4.到院后實施吞咽困難評價的時間。
5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）的時間。
6.住院期間接受血管功能評價的時間。
7.預防深靜脈血栓的時間。
8.康復評價與實施的時間。
9.出院時繼續使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。
11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。
12.患者住院天數與住院費用。
13.患者對服務滿意程度評價結果。
（五）髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）。
1.術前實施手術前的關節功能評估的時間與結果。
2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。
3.實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。
4.手術輸血量。
5.術后康復治療的時間。
6.手術后并發癥發生的時間。
7.住院期間為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育的內容與時機。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果
（六）冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）。
1.實施手術前的風險評估的時間與結果。
2.符合手術適應癥與急癥手術指征。
3.使用乳房內動脈比率。
4.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。
5.術后活動性出血或血腫的再手術時間。
6.手術后發生并發癥的時間。
7.住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時機。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
（七）圍手術期預防感染.
1.手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。
2.預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用。
3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。
4.擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間。
5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。
6.適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：單側甲狀腺葉切除術(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除術(ICD-9-CM-3：80.6);經腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3);剖宮產術(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股溝疝單側/雙側修補術(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);闌尾切除術(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-9-CM-3：51.23);閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04); 動脈內膜切除術(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝關節固定術和關節制動術(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他顱骨切開術(ICD-9-CM-3：01.24);椎間盤切除術或破壞術(ICD-9-CM-3：80.50)。
（八）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18）。
1.住院時病情嚴重程度評估。
2.氧合評估。
3.重癥、入住ICU患兒病原學檢測。
4.抗菌藥物使用時機。
5.起始抗菌藥物選擇符合規范。
6.住院72小時病情嚴重程度再評估。
7.抗菌藥物療程（天數）。
8.符合出院標準及時出院。
9.療效、住院天數、住院費用（元）。
不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。
四、重癥醫學（ICU）質量監測指標
（一）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%。
（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。
（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰。
（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。
（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰。
（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE II評分）%。
（七）重癥患者壓瘡發生率（APACHE II評分）%。
（八）各類導管管路滑脫與再插率%。
（九）人工氣道脫出例數。
五、合理用藥監測指標
（一）抗生素處方數/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。
六、醫院感染控制質量監測指標
（一）呼吸機相關肺炎感染‰。
（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管導管所致血行感染‰。
（四）手術部位感染%（按手術風險分類）