| |
|
|
公告信息 |
|
|
|
|
|
|
主要論著 |
|
出現醫療糾紛，選擇行政處理還是民事訴訟？
某男37歲，于2004年5月初感到頭暈、乏力，雙腿腫脹，伴有少量便血。于5月25日到某醫院住院。入院檢查精神欠佳，面色不好，其它方面都正常，凝血四項檢查也正常。入院診斷為：1、貧血原因待查？；2、脾臟占位性病變；3、右腎上腺占位性病變待排除。經過醫院研究，于6月9日進行了脾臟切除手術。6月14日，病理報告顯示，為脾臟假性囊腫（繼發性）。手術后患者逐漸感到腹脹。6月16日，腹部B超顯示，患者左、右胸腔有積液，左胸腔積液更多。6月18日，患者腹脹非常嚴重，醫院診斷，懷疑腹腔有出血或血管沒有結扎好，決定進行剖腹探查止血術。手術中從腹部取出積血約3000毫升，但沒有發現明顯出血部位。6月20日，給患者加了左胸管，引流出來的液體為血性積液。6月25日后，患者又感到腹脹，并日漸嚴重，醫院未予處理。7月2日請專家會診，認為是麻痹性腸梗阻，引起腸脹氣，并懷疑有凝血障礙問題，但未做進一步檢查和治療。到7月4日，腹脹劇烈，醫院決定做腸造瘺手術。手術中，患者死亡。醫院術中取血樣，到當地醫學院化驗，結果顯示，第八凝血因子偏低，由此醫院認為患者患有亞臨床型血友病。患者凝血功能異常導致內出血、失血性休克、多器官功能衰竭為死亡原因。
對于醫院的解釋，家屬不能接受，要求按照醫療事故處理的程序追究醫院的責任。家屬打算先尸檢，再申請醫療事故技術鑒定，若不能得到賠償，最后再上法院起訴，咨詢律師其選擇是否正確。
針對家屬所提出的問題，律師的答復是：
一、醫院對患者的診斷及治療措施是否正確，最后一次手術中患者死亡的直接原因是什么，該患者是否患有血友病等問題需要有一個權威部門的鑒定報告來認定。但我認為僅憑一次化驗，不足以認定患者患有亞臨床型血友病，即使患者患有血友病，醫院也存在誤診，內出血治療處理不當，脾臟切除手術太倉促、觀察病情不嚴密等過錯。
二、尸檢只能確定死因，難以認定有無醫療過錯，最好訴前或訴訟中進行醫療事故或做醫療過錯的鑒定。
三、如果家屬要求衛生行政部門進行處理，按《醫療事故處理條例》規定的程序走是正確的。衛生行政部門必須按照《醫療事故處理條例》的規定對糾紛進行處理，包括尸檢、醫療事故的技術鑒定、對醫院和相關醫務人員的行政處理、對患者家屬的賠償等。患者家屬對行政處理不滿，可以隨時中斷行政處理向人民法院起訴。選擇行政處理的方式患者也可以聘請律師參與，包括向衛生行政部門提出申請、調查取證、參加調解、參加鑒定會等。
四、如果家屬選擇民事訴訟程序解決醫療糾紛，家屬可以按醫療事故賠償進行起訴也可以按醫療過錯賠償進行起訴，人民法院會根據國家民事法律和法定程序對案件進行審理。對是否進行醫療事故鑒定、是否進行司法鑒定由法院根據當事人的申請做出決定。同時鑒定時間不計算入審理期限，案件的訴訟周期可能比一般案件長，家屬要做好心理準備。需要說明的是，即使不構成醫療事故，只要醫院存在過錯，其過錯與損害后果有因果關系，經法院審理查明符合民事侵權的構成要件，醫院也應該承擔民事賠償責任。
山東天矩律師事務所律師 王愛民
醫療糾紛中的法律適用
——《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對醫患關系的影響
2004年5月1日，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式生效，此后，人民法院新受理的人身損害賠償案件將適用該司法解釋。根據法制統一原則，按照《民法通則》的基本原則，該司法解釋的實施，可以在侵權法缺位的具體國情下，規范人身損害的賠償標準，以確保法律適用的統一，確保受害人的損失能夠得到最大限度地補償，以保護受害人的合法權益。
現在，醫療糾紛已經成為困擾醫患關系的嚴峻問題，醫療行為引發糾紛后，對于醫療機構是否存在過錯、其行為與損害后果之間是否存在因果關系，醫患雙方爭議最激烈。
2002年4月1日起實施的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》，將醫療侵權訴訟納入舉證責任倒置范疇。該《規定》規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。根據這一規定，如果患者或其親屬就醫療過程中出現的損害結果對醫療機構提起訴訟，醫療機構就必須提出證據證明自己沒有過錯，或者其過錯與損害結果之間沒有因果關系，否則，醫療機構就要承擔敗訴的法律責任。之所以這樣規定，所考慮的因素有兩個，一是舉證的難易程度；二是是否有利于對被害人進行保護。當然，實行舉證責任倒置，并不是說患者只要寫個訴狀就完事了，像醫患關系的存在、損害后果的存在等，就必須由患方舉證。
2002年9月1日起實施的《醫療事故處理條例》，相對于1987年的《醫療事故處理辦法》，擴大了醫療事故的內涵，體現了對患者這一弱勢群體的保護，取消了“技術事故”和“責任事故”以及“事故”與“差錯”的區分，規定醫療事故的技術鑒定工作不再由衛生行政部門組織，改由醫學會這一學術組織負責。該條例還對醫療事故的賠償范圍及標準做了明確規定。所以說《醫療事故處理條例》對人民法院正確處理醫療糾紛提供了很好的參照依據，尤其在衛生行政部門對醫療事故進行行政處理時必須遵照執行。
相對于《醫療事故處理條例》規定的賠償標準，《解釋》確定的賠償標準更加科學、合理，更加符合“填補損失”或者“填平損害”的原則。《條例》對殘疾受害人的收入損失不予賠償，只按照居民年平均生活費給予殘疾生活補助費；《解釋》則是按照城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，賠償受害人的收入損失，體現了損害與賠償相一致的原則。《條例》對被扶養人生活費，賠償標準是最低生活保障，《解釋》以平均生活費作為賠償被扶養人生活費的標準，也體現了賠償與損害的一致。對于精神損害的賠償，《條例》按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，最長賠償6年。《解釋》按《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》給予精神損害賠償，沒有具體數額的限制。另外，《解釋》明確規定了死亡賠償金，按照當地城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，最長賠償20年。這些變化，加重了醫療機構的賠償責任，對于促進醫院加強管理，提高醫護人員的責任心，都有很大的影響。
筆者認為，無論是《規定》也好，《條例》、《解釋》也好，其立法原意無非是通過更加公正客觀地處理醫療侵權糾紛，來更好地維護醫療秩序，維護各方的合法權益。對于院方來說，規范管理是迫切之舉。醫院要減少醫療糾紛，最根本的是要充分了解法律法規，規范工作制度和操作規程。要采取切實有效措施加強內部規范化管理，增強醫護人員責任心，努力提高醫療質量，有效防范醫療事故的發生。一旦發生糾紛要注意保存證據，積極協調患方封存相關物品，進行尸檢，并積極舉證。對于患方來說，盡量選擇管理規范的醫院就醫，接受治療過程中，盡力配合醫護人員的工作。當認為自己權益受到損害時，要冷靜及時地會同院方封存病歷，保全其他證據，不應采取極端的方式解決糾紛，必要時可以尋求律師的幫助。
專業律師眼中的醫療糾紛
某地市一位心絞痛病人被醫生誤診為帶狀皰疹，由于治療不當導致短時間內死亡。為了讓九泉之下的丈夫瞑目，他的妻子幾次對簿公堂，面對幾萬元賠款，悲憤地大喊：“多少錢能買一條命。”
做任何工作都會出現差錯，但醫療過錯無論有多少借口和客觀理由，對病人都是百分之百的損害。
曾有過十余年醫院工作經歷的山東天矩律師事務所律師王愛民，有機會從另一個角度了解醫療糾紛。從事法律援助多年，面對接手的許多醫療糾紛案子，許多次發出深深的感嘆，許多醫療過錯的發生就是因為一個疏忽的細節，一個錯誤的閃念。
在新的《醫療事故處理條例》實施兩周年之際，應本報邀請，王愛民律師就如何規避醫療過錯、善待生命話題接受了記者采訪。
患者來到醫院就診即與醫院產生了醫療服務合同關系，可以說，醫療糾紛的產生實際上就是在合同履行過程中產生了爭議。跟其他合同一樣，該種合同的履行爭議存在主客觀兩大方面的原因。醫療行為的特殊性、高風險性、不確定性及患者個體的差異性等因素在客觀上增加了醫療服務合同的履行難度。個別醫務人員責任心不強、個別患者家屬不能配合治療等醫患雙方各自的自身不足也促成了糾紛的不斷產生。
醫院守法是避免醫療糾紛的最主要方面
醫院方面的原因五花八門，《醫療事故處理條例》對醫療事故的定義是“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”它強調的是醫療行為違反了法律、法規、規章、規范、常規才能構成醫療事故，從另一個方面講，如果醫院沒有違法行為就不構成醫療事故，因而也就不會引起醫療事故爭議。同樣，如果醫院沒有相應的過錯也就會盡可能地避免產生醫療事故爭議之外的醫療糾紛。所以，醫院守法是避免醫療糾紛的最主要方面，大到單位規章制度、正常年檢注冊要合法，每一位醫務人員從業資格的取得要合法，小到每一個診療操作要符合常規規范。筆者曾經接觸過一個關于醫務人員不具備相應資格而被醫院聘用導致糾紛產生的案例，該案例具有一定的代表性。
某醫院的放射科共有具備執業資格的放射大夫4名，考慮值班休假因素，就招聘了部分醫學院校畢業但因學歷低而未取得資格的人員從事簡單的輔助工作。時間久了，招聘人員慢慢地開始做日常的放射檢查和放射治療工作，科室領導也默許他們這樣做。某患者直腸癌手術后，臨床醫囑到放射科做放射治療。招聘人員在放療時對部位和劑量掌握不好導致放射性腸炎引起腸瘺。患者雖經多方治療但最終死亡。家屬對放射人員的資格產生懷疑繼而引發了曠日持久的醫療糾紛。根據相關法律規定，不管放療是否應該做，單從執業資格上講醫院的行為是錯誤的，造成患者人身損害應該承擔賠償責任。
言行不嚴謹，態度冷漠
在代理醫療糾紛案件的過程中，我發現很多醫療糾紛起源于醫務人員言行的不嚴謹和態度的冷漠和生硬。也就是說如果醫院能夠教育職工嚴格規范自己的言行，改善服務態度，而不僅僅限于遵守法律法規和規范，就可以大大的減少醫療糾紛的發生。
某醫院收治了一個罕見顱內腫瘤的病人，最佳的治療措施就是手術。唯一能做該手術的醫生是剛從上級醫院進修回來的。征得患者同意后，他主刀做了手術。手術本身非常成功，患者卻出現了術后并發癥。其他大夫查房的時候發現患者情況不好，就讓助手找主刀大夫來處理，但別人告訴他術后第三天該主刀醫生就應邀去參加一個學術會議了。查房大夫處理起來比較困難，也很著急，就隨口說“他神經病嗎？這時候還去開會？”（此過程被患者家屬錄音）。后來由于并發癥處理不當，患者死亡。家屬認為主刀大夫在家處理就不會發生患者死亡的后果，因為別的大夫都認為他不應該離開。該爭議最終被提交到醫學會進行鑒定。雖然該病人是死于并發癥，但因為醫院的處理失誤，且家屬提供了查房時的錄音資料，到會專家一致認為，應該構成醫療事故。
另一個類似案例也很有代表性。某老年女性，被診斷為闌尾炎住院手術。在手術臺上，該患者清楚地聽到大夫們一邊拉家常一邊手術。后來，主刀大夫說“這個人不出一個月還得再挨一刀”。手術后患者老琢磨這句話的意思，加之還有腹痛且逐漸加重，就到上級醫院就診。經細致檢查，患者被診斷為右半結腸癌。在第一次手術后的第二十六天，患者做了第二次手術。經病理檢驗，患者為回盲部結腸腺癌。術后患者恢復很好，但對第一家醫院的治療產生懷疑：是否是第一次手術就發現了結腸癌？大夫為什么說得那么準？一場醫療糾紛不可避免的發生了。
我還遇到一個患者，她在醫院為其藥物催產時發生了子宮破裂，孩子沒了，大人也險些喪命。主治醫生有副高職稱，在用藥前她告訴產婦大家都這樣，很簡單，用上藥就能生。在意外發生后她沒有從生產的并發癥、引產藥的適應癥及子宮破裂的偶然性等方面給患者一個合理的解釋，卻說患者的孩子是催命鬼，在往陰間拽他母親，是醫生把產婦從陰間拽了回來，產婦全家應該感激醫生。當患者從喪子的痛苦中清醒過來，發現醫生的說法實在荒唐，對醫生的醫德產生了懷疑，繼而開始懷疑治療措施的正確性、及時性等問題。巧的是患者想看看病歷，病歷又不見了，找著了病歷，病歷又改得面目全非，這個時候任何人都不會相信醫生的信口雌黃了，醫療糾紛越鬧越大。這里暫且不說醫療機構在此糾紛中是否存在過錯，單單是經治醫生視患者為“愚民”隨口亂說的做法就大錯特錯了。
相互拆臺，對病人夸大其辭
更有醫務人員相互拆臺，對病人夸大其辭、不負責任地指責其他同事的治療方法和用藥。有個大夫給一個孕婦應用了一種孕婦慎用藥，但從療效來講是最佳的選擇。第二天，該大夫休息。她的對桌接待了病人，看到前一天的用藥記錄，就告訴孕婦“她要把你孩子治死，這個藥孕婦不能用，我給你換藥”。結果患者的家屬召集了數十人圍攻了醫院，直到孩子安全出生。雖然不屬于醫療事故，但一場醫療糾紛嚴重影響了醫院的正常工作秩序和聲譽，也影響了治療大夫的個人聲譽。
諸如此類因為醫務人員的言行不慎導致醫療糾紛產生的情況很多，比如：接班時說“某某床還沒死”被家屬聽到；對癌癥病人說“不化療就要死”；當著危重病人的面催款，說“再不交錢就停藥”等等。還有對患者及家屬提出的問題不認真回答，要么愛搭不理，要么隨口亂說。最后這些話都成了醫療糾紛的導火索。
有時候醫生對病情估計不足，過于大意，也是釀成慘禍的原因。一個產前檢查一切正常的產婦住院待產，規律宮縮后進入產房，但產程相對較急。產科大夫沒有準備好必要的應急措施，常規的吸痰設施都未備好。結果孩子出現輕度窒息，但大夫還是未重視，吸氧半小時后就沒再繼續觀察而送回病房。兩天后，CT發現孩子發生了蛛網膜下腔出血，隨后診斷孩子是缺血缺氧性腦病。隨后給予了治療，但孩子還是發生了難以恢復的中樞性協調障礙（腦癱）。
隨著醫療改革的進行，醫院體制也在不斷發生變化。醫院會考慮一個很現實的問題，就是經濟效益。但為了經濟效益而小病大治、小病大查，甚至違反規定多收費也是發生醫療糾紛的直接導火索。比如在收費明細單上發現有一天收76個小時吸氧費的情況，有一天用120個注射針頭的事情，還有一天用24瓶生理鹽水的記錄。患者一旦仔細研究這些單據，就會產生疑問，繼而對醫療機構的診療行為產生疑問，以致引發糾紛。
不良反應或器械質量問題，醫院難逃其咎
因為某些醫院管理的混亂，某些醫務人員成為藥品器械的助銷員，一旦發生不良反應或器械質量問題，醫院就難逃其咎。普外大夫給病人買高價的吻合器卻出現吻合口瘺造成二次手術，給病人買“進口”的食管擴張器卻發生了食管破裂導致胸腔膿腫。經濟利益的驅使使大夫們敢冒違法的風險，發生糾紛在所難免。更有藥械采購人員購買一些不符合質量要求的器械。曾有一個的患者，股骨骨折后到醫院做手術，手術很成功。不料內固定鋼板突然斷裂，只好進行二次手術。讓患者不能接受的是鋼板再次斷裂，嚴重影響了患者的愈后。經查，醫院的鋼板不是正宗廠家生產，沒有批準文號，沒有三項標識。鑒于醫院不能提供生產廠家，只好由醫院承擔責任。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定醫療糾紛的舉證責任倒置，醫院對醫療行為和損害后果之間無因果關系和無過錯負舉證責任。《醫療事故處理條例》要求醫院應該給予患者復印和封存病歷的權利，封存相關物品的權利。根據《病歷書寫基本規范》的要求，醫生不得涂改病歷資料，更正的內容可以注明。這些法律法規要求醫院要注意保存相關資料，注意保持資料的有效性。有一個因為涂改病歷關鍵地方讓法官不能辨別真偽的案例，因為給病人用的造影劑是8ML? 6ML? 還是2ML?，根本看不出來，只好讓涂改方承擔責任。
任何不當行為和管理漏洞都可能成為醫療糾紛的隱患
醫務人員的任何不當行為、醫院的任何管理漏洞都可能成為醫療糾紛的隱患。如術前談話和手術志愿書未簽字；病危通知未及時發出或未簽收；未經同意或認可擅自改變治療方案；更換手術醫師未告知病人及家屬；跨科開藥引出不良后果；糖尿病患者非正規應用葡萄糖，引起血糖升高；降糖藥(消渴丸)導致低血糖休克；甲狀腺切除手術意外切除了甲狀旁腺；宮外孕被誤診為盆腔炎發生大出血死亡。
針對前述形形色色的醫療糾紛案例，筆者認為，醫院防范醫療糾紛的關鍵是完善管理制度，徹底改善服務態度，提高基礎醫療及專業醫療的質量，舉行各種形式的教育及培訓活動，規范醫療行為、嚴格執行診療常規，加強《醫療事故處理條例》等醫事法律的學習，引進醫事法律人才等等。日常工作中要及時、謹慎、公正地對待每一個就醫者，以負責的精神，寬容、和諧的語言，深入淺出的科學知識，圓滿答復病人及家屬提出的問題。一旦發生意外的特殊情況，要采取一切應急措施，盡量將對患者的損害降到最低；要及時與患方協商，保存好有關證據，實事求是地處理好醫療事件。這里我特別需要指出的是，醫療機構是作為一個整體來承擔責任的，它的每一個工作人員都有預防醫療事故發生的責任。提到醫療糾紛，人們首先想到的往往是醫生、護士，其實不然，曾見過急救車司機的懈怠造成醫療事故；電工的脫崗造成醫療事故；修理工的不慎造成醫療事故；病理室、藥房、掛號室、供應室工作人員的疏忽也會造成醫療事故。凡是與醫療過程有關的人員，他的作為或不作為均可能成為醫療事故的原因，這一點容易被醫療機構疏忽，成為醫療糾紛的隱患。
另外，加強與患者之間的溝通，也是避免糾紛發生的重要一環。
最好的醫生是自己
病人就醫，并不是把自己的一切全部交給醫生，任由醫生來治療，病人要了解自己的病情和治療的每個環節，對醫生的診治要心中有數，切忌盲目接受。如果你生病了，你怎么做才能盡量避免成為醫療事故和其他醫療糾紛中的不幸者呢？
首要的問題是選擇正規醫療機構就診。病人要選擇有《醫療機構執業許可證》的正規醫療機構就診。因為正規的醫療機構接受衛生行政部門的監督管理，有相對健全的規章制度，醫務人員都接受過正規教育，有合法的執業證件，進正規的醫療機構就診會大大減少不幸事件的發生。其次，就醫時要盡量帶上以前的病歷資料、輔助檢查報告等。有一個病人患多年糖尿病，到某醫院就診，進醫院后患者不能言語，大汗淋漓，后被診斷為急性心肌梗死。在治療過程中，醫生發現了其隨身攜帶的病歷，知道了他患有糖尿病，及時更換了原來的葡萄糖液，避免了過多輸入葡萄糖造成的后果。第三，要實事求是地向醫生敘述病情，諱疾忌醫是不足取的。有一個未婚的女患者因腹痛就診，外科先是懷疑闌尾炎，但不能確定。請婦科會診，婦科大夫懷疑宮外孕，但患者否認相關病史，以致造成大夫診斷方向錯誤。后來患者的情況越來越嚴重，幸虧大夫根據癥狀體征及其他檢查及時確診，在患者休克前進行了宮外孕手術，患者很快痊愈出院。
慎重提出醫療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜
在接受醫療相關服務的過程中，如果你覺得你受到了傷害，最好找有關的醫學專家或法律專家進行一下咨詢，以判斷這種損害是醫療所必需的損害（如手術切割皮膚、切除病變器官、服用藥物對器官造成不良反應等“可允許的損害”）還是非醫療必需的損害；還要判斷糾紛是否是《醫療事故處理條例》第三十三條規定的不屬于醫療事故的六種情況，包括緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取的緊急醫學措施造成的不良后果、患者病情異常或體質特殊而發生的醫療意外、現有醫學科學技術下發生無法預料或不能防范的不良后果、無過錯輸血感染、患方原因延誤診療導致的不良后果、不可抗力造成的不良后果。如果是醫療必需的損害和條例三十三條的情況，就要慎重提出醫療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜。
一旦發生醫療糾紛，患方要迅速及時地要求和配合醫療機構封存證據，可以在明確責任的前提下協商處理。發現醫療機構有推脫責任的意圖，可以請求衛生行政部門進行干預，也可以向醫學及法律方面的人士請求幫助。尤其是律師的及早介入，對最大限度地維護你的合法權益非常重要。類似案例的處理使他們積累了豐富的經驗，醫學知識和法律知識的有機結合使他們在取證及質證時更具有針對性、技巧性，而醫療案件象所有民事案件一樣是最重視證據的，掌握了有利的證據就是掌握了勝券。
舉證責任倒置及其對醫療侵權訴訟的影響
山東天矩律師事務所 王愛民
內容提要：在醫療侵權中實行舉證責任倒置，對保護患方的合法權益，具有重要的意義。實行舉證責任倒置，是醫療侵權訴訟雙方當事人現實地位和舉證能力差異的必然選擇，這一舉證原則的確立對醫療侵權案件的受理、舉證責任的分配、鑒定結論的證據地位和審查均有重要的影響，對正確處理醫療侵權案件具有重要意義。
關鍵詞： 醫療侵權 舉證責任倒置 醫療事故鑒定結論
隨著法律制度的健全，通過訴訟途徑解決的醫療糾紛大量增加。過去，由于醫療糾紛案件沒有實行舉證責任倒置，患方在調查取證的過程中，往往遇到醫療機構不配合的情況，使取證的難度增大，證據的不足使患方難以勝訴，造成患方有理說不清事實上也無法說清的情形。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《規定》），首次將醫療行為引起的侵權之訴納入舉證責任倒置范疇。其中第四條第二款第（八）項明確指出：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”此規定對正確適用《醫療事故處理條例》，公正解決醫療糾紛具有重要意義，對醫療侵權訴訟將產生深遠的影響。
第一， 醫療侵權訴訟中的舉證責任
民事訴訟中對舉證責任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則，由提出權利請求和事實主張的一方承擔舉證責任。《規定》明確了在醫療侵權訴訟中，適用舉證責任倒置。含義是：第一，患者應當承擔初步舉證責任。在醫療侵權損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關系，接受過被告醫療機構的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。第二，舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。在這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或者其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。
第二，醫療侵權訴訟中舉證責任倒置的合理性
醫療糾紛案件屬于專業性、技術性較強的侵權損害賠償案件。此類案件如按一般過錯責任原則由患者證明醫療機構及其醫務人員在診療過程中有過錯，對于患者顯然過于苛刻。因為在現實生活中，患者和醫療機構之間雖然是平等主體之間的關系，但雙方在知識結構、信息占有量等方面有很大的差距，具體表現在以下幾個方面：
（一）專業知識和能力不同。由于醫療侵權案件涉及專業性極強，治療過程本身具有極為隱秘和精細的技術要素，患者僅憑自己的知識和能力無法證明醫療單位存在過錯。尤其是間隔時間較長的醫療隱患，由患者舉證更加困難。患者所掌握的只是自己受到損害的事實。
（二）信息占有不平等。在醫患關系中，醫療機構占有大量的醫學理論、技術手段、信息資源等資料。醫療機構控制著診療過程中獲得的病情、患者的反映及治療措施等信息資源，患者只能被動地接受醫方的處理。患者對于醫方對癥下藥的醫學依據、診治措施等均不甚清楚，對醫療機構是否存在過錯及因果關系更是無從談起。
（三）舉證能力不同。在診療過程中所產生的一切證據痕跡，一般均存在于醫療機構，如書證、證人、物證等。患者離這些證據的距離比較遠，若由患者進行舉證，一是法律依據不充分，患者從醫療機構取證的權利并無充分的法律保障，一方當事人從對方當事人手中取證的難度比較大。需要說明的是，二○○二年九月一日開始實施的《醫療事故處理條例》，對患方復制病歷資料有了明確的規定，但根據該條例，患方只能復制所謂客觀性病歷資料，大量的主觀性資料醫療機構可以名正言順地不予提供。其次患方從醫療機構取證的成本較高，如向院方取證、咨詢醫學專家、出具鑒定報告等往往是個人經濟能力難以承受的。而院方卻無須作這些事情，其無論在舉證能力和經濟地位上均處于優勢。
由于上述司法實踐中的現實因素，患者的合法權益往往得不到應有的保護，醫療機構不配合或不提供全部真實的資料，人民法院就無法依靠證據確定當事人訴訟請求的真實性，進而進行準確的裁判。《規定》將醫療侵權訴訟的舉證責任實行倒置，對公正審理醫療侵權案件，正確適用《醫療事故處理條例》，保護當事人的合法權益，具有重要意義。
第三，舉證責任倒置對醫療侵權訴訟的重要影響
（一）歸責原則及責任構成
所謂舉證責任，是指當事人對于訴訟中所主張的案件事實，應當提供證據加以證明的責任，同時指在訴訟結束之時，如果案件事實仍處于真偽不明的狀態，應當由該當事人承擔敗訴或不利的訴訟后果的責任。所謂歸責原則，是指確定行為人承擔民事責任的根據和標準，是歸責的規則。一定的歸責原則決定著責任構成要件、舉證的負擔、損害賠償的原則和方法、減輕責任的根據等。
研究舉證責任的負擔，不能拋開歸責原則來分析。依照侵權行為法請求時，以過錯責任為原則，對過錯推定和無過錯責任須法律明文加以規定。在最高法院《規定》出臺前，法律未對醫療侵權糾紛的民事責任加以特別規定，故采用過錯責任作為醫療事故的歸責原則，即受害人須舉證證明醫療機構有過錯及醫療機構的過錯與受害人所受損害之間有因果關系，這種歸責原則對于患者來說很難做到。而現在對醫療侵權訴訟實行舉證責任倒置，設定過錯推定原則。所謂過錯推定原則，即行為人若不能提出合理的抗辯事由證明自己沒有過錯，則將被推定為有過錯。該原則兼具有無過失責任原則和過錯責任原則之長，即體現了承擔責任的道德可行性，又減輕了受害人的舉證負擔，體現了民法的公平原則。在舉證責任倒置的前提下，為醫療侵權糾紛設定過錯推定原則，也有其現實必要性：其一，在醫療侵權訴訟中，由于現有專業水平和技術水平的限制，以及受害人個體情況的差距，很難就醫療機構是否有過錯提出有力的證明。其二：從醫療機構的角度來看，由于他具有專業的知識能力，掌握著詳實的診治資料，以及對治療措施的風險性和后果更有預見的可能，讓其承擔有無過錯的證明責任，更符合資源的配置要求。
正是由于醫療侵權訴訟實行舉證責任倒置和過錯推定原則，因此，醫療侵權損害賠償在責任構成上不同于一般侵權損害賠償中的責任構成，其要件主要有以下幾個方面：
1、醫療行為。醫療機構及其工作人員為患者進行診療的行為。
2、損害后果。如患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙及其他不良后果。
3、過錯。指醫療行為違反了醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，或超越法律規定，或明顯不合理。
4、因果關系。即損害事實與醫療行為之間具有因果關系。在一般侵權案件中，因果關系的認定往往比較好把握。而在醫療侵權訴訟中，由于涉及專業性和技術性較強，其因果關系是否存在往往爭議較大。為此，立法上確立了醫療事故鑒定制度，使得醫療損害賠償在因果關系的認定上具有了公正、科學的標準，但必須指出的是，鑒定結論只是證據的一種，并不必然具有當然的確認力，對這一證據是否認定，須由法院作出最后的結論。
（二）醫療侵權訴訟的受理
醫療侵權訴訟中實行舉證責任倒置，對此類案件的受理也具有深刻的影響。在以往的司法實踐中，對于此類案件的受理往往要采用不同的標準，區別對待，導致法律適用的不統一。通常要求原告提供鑒定結論作為進入訴訟的前提條件，使訴權這一普遍的法律資源沒有在當事人之間加以平等的分配，即使受理后，原告通常情況下仍要承擔申請鑒定的責任，使得本已處于弱勢地位的患者處于更不利的地位。新的《醫療事故處理條例》排除了醫療事故鑒定作為訴訟的前置程序的要求，這也是舉證責任倒置的必然歸宿。此后的司法實踐中，必須對當事人的訴權予以平等的保護，只要符合民事訴訟法規定的起訴條件，人民法院必須受理。所以，醫療侵權訴訟中實行舉證責任倒置，可以更好的保護訴權。
（三）舉證責任倒置的運行機制
《規定》將因果關系和過錯完全倒置給醫療機構，容易給人產生誤解，似乎原告就初步的因果關系的問題就不必要舉證，而應該由醫療機構反證證明因果關系不存在。但沒有因果關系就不能確定行為人，即作為訴訟主體的被告都無法確定，事實上在醫療糾紛案件中，原告到法院起訴至少要證明損害行為與后果存在事實上的因果關系，也就是說被告的行為對原告的損害具有原因力。一方面，其必須證明遭受了實際損害，另一方面，該損害是由被告行為引起，這一點是不能倒置的，否則，作為訴訟主體之被告資格如何確定？例如在醫療事故中，原告首先要證明損害是在作為被告的醫療機構中產生的，是在醫療過程中發生的。至于醫療機構是否具有過錯，則應由醫療機構舉證證明，這種因果關系不一定是直接的因果關系，可能只是一種間接的因果關系，比較遙遠，但絕不是說，因果關系不需要證明。
所以，在醫療糾紛中，舉證責任的分配需要有一個完整、合理的機制。
1、患方的舉證范圍。在實行舉證責任倒置以前，患方的舉證范圍往往過于嚴格，比如患方在起訴以前，須通過各種方式從醫療機構取得相關的完整的診治資料、醫療事故責任鑒定書、醫療專家的意見、法醫鑒定書等。實行舉證責任倒置，患方的舉證范圍和方向為：在患方就存在醫患關系這一基本事實進行舉證后，第一、因違反合同的違約責任訴訟的，患者及其家屬只須舉證說明，根據患者本身病情，按照一般的治療原則和正常的醫療護理方案及治療措施，應當達到的預期效果，但醫療單位或其醫護人員沒有采取應當采取的正常救治方案而沒有達到預期效果，醫療單位或其醫護人員應承擔違約的法律責任。第二、因不當醫療行為使患者身心健康受到損害賠償的，即醫療侵權案件，患者只須說明損害后果的客觀存在，患者與醫療機構存在醫療關系即可，而無須證明損害后果發生的原因、方法和過程，更無須證明損害后果與醫療行為之間有因果關系。
當然，如果事實本身能夠證明醫療機構在診療過程中存在過錯，就不需要就醫療機構是否存在過錯的問題進行舉證，因為根據事實自證理論，事實本身已經證明了一切。比如：醫生做手術時將手術刀遺留在患者體內；手術中錯誤地將患者正常的左腿截除而沒有治療患病的右腿；因為護士的失誤將應該對此病人進行的特殊診療措施給予了彼病人而造成病人身體損害等等。這些事實本身就已經證明了醫療機構的過錯和因果關系，只要患方能證明這些簡單的事實，則醫療機構的其他任何證明都是蒼白無力的。
2、醫療機構的舉證范圍。舉證責任倒置的特征是其適用的法定性和無須裁量性，正如前述，醫療侵權訴訟舉證責任倒置為部分反駁主張舉證責任倒置，即過錯和因果關系反駁主張舉證責任倒置。醫療機構負舉證責任的證明內容為兩個方面：其一，設定因果關系推定的事實。醫療機構證明不足或不能證明不存在因果關系的，因果關系推定成立。其二，設定過錯推定的事實。醫療機構證明不足或不能證明沒有過失醫療行為的，過錯推定成立，醫療機構應承擔侵權損害賠償責任。
所以，單就舉證責任的分配來說，醫療機構的責任要大于患方的舉證責任。但從公平角度考慮，首先，患者的醫學知識非常有限，并且其在治療過程也是處于被動服從的地位；醫療機構則通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程。如患者因手術治療過錯造成損害的，其在手術過程中一直處于麻醉的狀態，對醫療過程是不可能知道的。因此，依據公平和誠實信用原則，應當由醫療機構承擔舉證責任。其次，按照舉證責任的實質分配標準，舉證責任應當由距離證據最近，或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。所以綜合醫患雙方的知識結構和能力的差距，信息占有不平等狀態，舉證能力的懸殊差距等因素，這種舉證責任的分配機制是合理和便于操作的。
第四，醫療事故鑒定與舉證責任倒置的關系
(一)醫療事故鑒定結論的提供
根據《規定》，醫療侵權訴訟實行的舉證責任倒置，包括因果關系推定和過錯推定。而這兩個推定在司法實踐中通常要有一個參考標準，即醫療事故技術鑒定。對于醫療事故技術鑒定，應由誰提供？在以往的司法實踐中，由于醫療侵權認定為一般侵權，鑒定結論由患者提供，而患者要向鑒定機構提供充足的資料，醫療機構往往拒絕配合提供資料或涂改、偽造、隱匿、銷毀相關病歷資料，讓不占有資料的人提供鑒定所需的資料，對于患者極為不公。實行舉證責任倒置，受害人在因果關系和過錯的要件上不必負舉證責任，則是由法官推定。受害人只須證明自己在醫院就醫受到損害即可。如果醫療機構認為自己的醫療行為與受害人所受損害之間沒有因果關系，或自己在醫療行為中沒有過錯，則可以舉證證明自己的主張，來推翻具有因果關系或存在過錯的推定，便可不承擔責任，否則，此推定成立，醫療機構就要承擔責任。因此，醫療事故鑒定結論、專家論證、現行醫學院校教材及醫療衛生法律法規、操作常規、制度等一切足以認定醫療機構診療措施正確無誤的材料都是醫療機構證明自己沒有過錯的證據，理所當然應由醫療機構提供。
(二)鑒定結論的性質
依據法理，醫療事故鑒定書，是專門的鑒定組織（市級以上醫學會組織的專家組）對醫療機構所致損害事件進行技術鑒定所作的認定意見，是鑒定結論，是民事訴訟的證據形式之一，屬于事實的范疇，而不是法律范疇，因而不具有必然的法律證明力，必須經過法庭質證由法院決定是否采信。
在醫療侵權訴訟中，對于醫療事故技術鑒定結論，必須在法庭上進行質證，允許當事人提出質疑。因為醫療糾紛實行舉證責任倒置，所以，醫療機構如果主張不采信于己不利的鑒定結論，須有充分理由。同樣道理，如果患者一方主張不采信于己不利的鑒定結論，只須提出合理的理由即可，因為當案件事實處于真偽難辨的情況下，敗訴的風險由醫療機構一方承擔。只要這種質疑具有充分合理的依據，法院便可以推翻鑒定結論，而不能將鑒定結論作為不可動搖的審判依據。同時，法官有權對鑒定結論進行實質的審查，可以依法審查鑒定人員、組織、程序及結論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結論不予采信。即使鑒定結論認為不構成醫療事故，只要符合法律責任要件，法院就可以判令醫療機構承擔責任。
所以，按照法律屬性，醫療事故技術鑒定結論是衛生行政部門對醫療機構進行行政處罰的依據，但不是法院審理醫療糾紛案件的當然的、唯一的依據。
|
|
|
|
|
