[ 錢貴 ]——(2010-10-17) / 已閱7560次
試論醫(yī)療侵權責任構成中因果關系的判定
錢貴
當代醫(yī)療科學尚處于反復探索和驗證的經驗科學階段，醫(yī)療領域內的許多事物，醫(yī)學家們還不能準確完全的認知。在醫(yī)療實踐等客觀活動中，勢必會出現形形式式的問題，引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛呈明顯上升趨勢，醫(yī)患矛盾成為社會穩(wěn)定的一大隱患因素。法官在審理醫(yī)療侵權案件時，面臨著如何正確運用法律，在切實維護患者生命健康等合法權益的同時，作出與當代醫(yī)學科學相適應的公正裁判，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展的嚴峻現實。因果關系作為醫(yī)療侵權行為責任中的重要構成要件，是醫(yī)療侵權行為歸責的基礎和前提。合乎醫(yī)學和法律的要求，公平公正地確定醫(yī)療侵權行為中的因果關系是醫(yī)療侵權案件審理的核心環(huán)節(jié)。然而在審判實踐中，對因果關系的審查和認定有簡單化、程式化的傾向，或過分依賴于醫(yī)療事故鑒定，或完全不信任和采用鑒定結論，這些傾向均不利于案件公正審判，不利于及時化解醫(yī)患之間的矛盾。筆者試從侵權責任構成的法理視角，結合審判實踐中的一些案例闡述因果關系判定的一管之見。
一、因與果的審查及判斷
因果關系是事物之間的因果聯系，有因才有果，先有因后有果，在層次和時間上，因果排列的次序是不能顛倒的。探明事物間是否存在因果關系，首先必須查明什么是“因”、什么是“果”。傳統(tǒng)侵權行為法理論認為，侵權責任的構成要件有四點：1、受害人被損害的事實；2、行為人的違法行為；3、違法行為與損害事實之間具有因果關系；4、行為人主觀上具有過錯。由于因果關系涉及到侵權行為的可歸責性及最終民事責任的承擔，因此因果關系作為侵權行為及損害賠償法的核心問題，也是侵權責任構成的核心要件。醫(yī)療侵權行為作為特殊侵權行為的一個分支，無疑其責任構成分析應當放在侵權行為法責任架構的系統(tǒng)視角下進行，因果關系的分析認定必然圍繞“因”和“果”的審查判斷層層展開。
從訴訟的角度看，在醫(yī)療侵權糾紛中，首先出現的是患方證明自己在就診時受到人身損害的事實。患方的受損事實就是因果關系中的“果”，是當事人提起訴訟的必要條件，是法官審理侵權案件時應當首要查明的問題。經過當事人充分的舉證，是否存在受損事實比較容易查明。但是需要注意的是，醫(yī)療侵權屬于特殊侵權，患者的受損來源于醫(yī)療行為，是醫(yī)源性損害。不能將在醫(yī)院發(fā)生的一般侵權糾紛作為醫(yī)療侵權案件來處理。比如，患者到醫(yī)院就診時，由于醫(yī)院門診地面濕滑而跌倒受傷，顯然患者受損并非醫(yī)療行為所導致，該類案件當然不能作為醫(yī)療侵權案件來處理。一般而言，醫(yī)源性損害是指患者在醫(yī)院就診時，因診斷錯誤、延誤治療、診療措施不當、違反操作規(guī)程等過失醫(yī)療行為造成患者生命健康權、隱私權或其他人格權受到的損害。醫(yī)源性損害通常表現為患者病情加重、死亡或引發(fā)新的生理、心理疾病。比如輸血后感染丙型肝炎，即是醫(yī)療行為引發(fā)新的疾病。對于損害事實的存在是由受害人舉證證明的，只要患者證明自身醫(yī)源性損害存在，即可認定“果”成立。
醫(yī)療侵權糾紛中，根據因果關系在侵權責任構成中的功能，因果關系的“因”包括兩層涵義，“因”的第一層涵義是：“因”是一種醫(yī)療行為。廣義的醫(yī)療行為是指為促進人體健康、延緩衰老、延長壽命而針對個體展開的診療、保健、預防、美容等醫(yī)療衛(wèi)生活動。狹義的醫(yī)療行為是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員針對疾病患者所進行的診治活動。本文主要針對狹義的醫(yī)療行為展開討論。醫(yī)療行為又可分為作為和不作為，認定作為和不作為需參照法律法規(guī)的具體規(guī)定。這就引申出“因”的第二層涵義是：“因”是違法的醫(yī)療行為。醫(yī)療侵權案件中必須圍繞這兩層涵義查明“因”，即醫(yī)療行為是否存在、醫(yī)療行為是否合法。關于醫(yī)療行為的存在應當由患者舉證，審理中較易查明。醫(yī)療行為是否合法，則應由醫(yī)方舉證。醫(yī)方舉證后，法官則須對醫(yī)療行為的合法性進行審查，合法性審查不僅是確定行為是否違法的依據，也是認定醫(yī)方主觀過錯的關鍵所在。在醫(yī)療侵權案件中，通常通過醫(yī)方的違法醫(yī)療行為推定醫(yī)方存在過錯。因此，審查醫(yī)療行為的合法性對于分析侵權責任構成諸要件是極其重要的。
合法性審查，就是針對醫(yī)方是否遵循法定義務、履行約定義務和附隨義務進行審查，實踐中主要是對醫(yī)療行為是否合乎醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行審查。這與一般合同效力的審查完全不同，審查所依據的法律規(guī)范分為三個層次：
1、醫(yī)療衛(wèi)生法律：即全國人民代表大會及其常委會制定的法律，主要有《食品衛(wèi)生法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《紅十字會法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《職業(yè)病防治法》等。
2、行政法規(guī)：即國務院制定的規(guī)范性文件，如《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《傳染病防治法實施辦法》等。
3、部門規(guī)章：即衛(wèi)生部制定頒布或參與制定聯合發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件。如《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《護士管理辦法》等。
關于診療護理規(guī)范和常規(guī)，廣義的是指衛(wèi)生行政部門及其全國行業(yè)協(xié)（學）會針對本行業(yè)特點，制定的各種標準、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱。如《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》等；狹義的診療護理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機構制定的本機構醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。
對“因”和“果”的審查判斷是正確判定因果關系的前提和基礎，缺一不可，否則因果關系就無從分析。在審理醫(yī)療侵權案件的活動中，查明患者受損事實及醫(yī)療行為等責任構成要件，最終都是為因果關系的判定進行服務。
二、因果關系的認定
必然因果關系說長期以來一直是我國民法界的通說。
通說認為：“所謂因果關系，按照馬克思列寧主義的哲學觀點，它是各種自然現象和各種社會現象之間所存在的內在的合乎規(guī)律的客觀聯系”。“確定因果關系，就是要從客觀現象中去尋找揭示它們之間所存在的不依我們的意志為轉移的必然聯系。” “違反民事義務的行為與損害事實之間有因果關系，指的是違反民事義務的行為與損害事實之間存在著客觀的必然的因果聯系。就是說，一定的損害事實是由該違反民事義務的行為所引起的必然結果，而該違反民事義務的行為正是引起一定損害事實的原因，如果沒有這一行為，就不會發(fā)生該損害事實。”
梁慧星先生則反對必然因果關系說而主張相當因果關系說，認為相當因果關系說與必然因果關系說，兩者的根本區(qū)別在于：前者強調結果發(fā)生的“可能性”；而后者強調結果發(fā)生的“必然性”。且前者所強調的“可能性”，取決于“社會一般見解”，“在通常情形下，依一般社會經驗，認為有此可能性”，即有相當因果關系；而后者強調的“必然性”是“客觀的存在”，與人的認識無關。必然因果關系說的缺陷在于混淆了哲學上的因果關系與法律上的因果關系，以哲學因果關系概念代替法律因果關系概念。必然因果關系說貌似符合唯物辯證法，實為形而上學。依唯物辯證法，客觀事物的必然聯系，即客觀規(guī)律是可以認知的。但這種認識有待于整個人類的實踐活動，而人類的實踐活動是不斷發(fā)展的歷史過程。要求法官處理每一個具體案件，均能準確掌握其必然性因果聯系，恰恰與唯物辯證法相違背。法律的任務在于協(xié)調社會生活中各種利益沖突，維護社會公平與正義。法官在裁判案件時，主要是依循社會生活的共同準則，公平正義觀念及善良風俗習慣和人情常理。相當因果關系說不要求法官對每一個案件均脫離一般人的智識經驗和認識水平，去追求所謂“客觀的、本質的必然聯系”，只要求判明原因事實與損害結果之間在通常情形下存在的可能性。作為一種法律學說，相當因果關系說是科學的。
侵權行為法上的因果關系，從本義上講，是指致害行為或物體與損害之間的客觀聯系。必然因果關系說的缺陷在于僅將因果關系作為一個事實問題去認識，而忽略了因果關系在法律上的問題。目前，在各國司法實務中占主要地位的是相當因果關系說、法規(guī)目的說和英美法上的可預見性理論。英美法系，對因果關系的認定存在“事實上因果關系”和“法律上因果關系”兩個步驟，對“事實上因果關系”的認定屬于事實問題，由陪審團認定。“法律上因果關系”的認定依靠一個核心理論——可預見性理論，即由法官來判斷被告的行為是否低于法律所要求的注意義務標準，依此種注意義務標準，損害是否可以預見，如能預見，被告就應承擔責任。因果關系的認定與認定被告是否具有“過失”的客觀標準相統(tǒng)一，在一定程度上，從主觀狀態(tài)出發(fā)，判斷加害人的行為與損害之間是否具有可作為歸責依據的因果關系。法官依據社會價值觀和社會普遍要求，做出法律所要求的注意義務標準的主觀判斷。
相當因果關系說在我國臺灣實務界已運用數十年，我國臺灣民法權威王澤鑒先生認為，侵權行為法上的因果關系可以分為兩種：責任成立的因果關系和責任范圍的因果關系。其中，相當因果關系說區(qū)分責任成立的因果關系和責任范圍的因果關系，在認定上區(qū)分認定條件關系和認定相當性兩個步驟。在條件關系的認定上，采用“無此行為，必不生此種損害”的公式。在具體歸責中，為限制條件關系的界限，從而限制侵權責任的范圍，則需進一步認定“相當性”，即侵權行為在多大程度上導致損害結果。王澤鑒先生認為“相當因果關系不僅是一個技術性的因果關系，更是一種法律政策的工具，乃侵權行為損害賠償責任歸屬之法的價值判斷。”
王澤鑒先生的論說與英美法系的因果關系理論，有相通之處，兩者都主張從事實和法律兩個層面去分析因果關系。責任成立的因果關系相當于事實上的因果關系，責任范圍的因果關系相當于法律上的因果關系。這其實就是對因果關系進行認定的“兩分法”，是認定因果關系的方法論。前者要解決的是侵權責任是否成立，后者要解決的是在多大范圍內承擔賠償責任的問題。在判斷這兩個層次的因果關系時，前者體現法律事實，后者則體現政策性判斷。
醫(yī)學對人體器官器質性構造的認識已經達到一定水平，但是對人體器官功能的運行機制還存在太多的假說，特別是發(fā)病機制，在病理學中長期存在著多種爭論。醫(yī)學作為一門尚處于經驗科學階段的人體科學，還缺乏縝密系統(tǒng)的理論予以指導，加之又存在千千萬萬的個體差異，因此醫(yī)學的不確定因素很多，實踐性很強，每一種防治疾病的方法都需要在實踐中摸索和驗證，醫(yī)療行業(yè)是具有高科技含量和高風險的行業(yè)。采用相當因果關系說，既能及時保護患者的合法權益，又能與當代醫(yī)學的發(fā)展相適應，是公平公正地處理醫(yī)療侵權糾紛的最佳選擇。尤其是相當因果關系說中的因果關系認定“兩分法”，對醫(yī)療侵權糾紛的處理有極大的適用價值，它為法官提供了一個有效的分析框架，借助于這種分析框架，可以使法官對因果關系問題有一個比較清醒的認識：即因果關系有著不同的層次，不同層次的因果關系有著不同的功能領域，在不同的領域中因果關系有著不同的存在價值。首先因果關系是醫(yī)療侵權責任成立的基礎和出發(fā)點；其次它又能避免無限擴大醫(yī)方的民事法律責任，賦予醫(yī)方醫(yī)療自主權，促進醫(yī)方探索更好的疾病防治方法。“兩分法”使法官在維護患者合法權益與促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展之間能夠比較容易地尋求到平衡點。
在醫(yī)療侵權糾紛中，對事實上因果關系和法律上因果關系的分析認定，要依據不同的個案事實進行具體的分析。臺灣判例學說均采用同一的認定公式：即無此行為，雖不必生此損害，有此行為，通常即足生此種損害者，是為有因果關系。無此行為，必不生此種損害，有此行為通常亦不生此種損害者，即無因果關系。臺灣判例對醫(yī)療事故因果關系的認定，常采用統(tǒng)計的因果關系和蓋然的因果關系，其判斷模式為：某種因素與疾病發(fā)生之原因，就醫(yī)學上可考慮之若干因素，利用統(tǒng)計學的方法，以“合理之蓋然性”為基礎，即使無法經由科學嚴密之實驗，亦不能影響該因素之判斷。筆者認為，臺灣判例學說中關于因果關系的認定法則，完全可資借鑒。
實踐中，法官對于醫(yī)療侵權糾紛的因果關系判斷，大多依賴于醫(yī)學鑒定，筆者認為醫(yī)學鑒定非為每一個案件所必要。依常人的智識經驗，足可認為無合理之可能的，可以直接否認具有因果關系，亦無需進行醫(yī)學鑒定。比如筆者曾經審理的一起醫(yī)療糾紛案件，患者認為醫(yī)方為其做胃鏡時消毒不嚴致其患“淺表性胃炎”，但是經過比較前后兩次胃鏡所攝圖片，患者胃粘膜的病理特征沒有發(fā)生任何變化，可以確認患者在醫(yī)方首次做胃鏡時就患有“淺表性胃炎”，“果”發(fā)生于“因”之前。因此法庭直接斷定疾病與醫(yī)療行為無關，亦未接受患者要求進行醫(yī)學鑒定的申請。如果案件涉及復雜的醫(yī)學專業(yè)知識，彼“因”是否能造成此“果”，即使其“可能性”亦非一般人可以認知，則必須進行醫(yī)學鑒定。比如“一點癌”（一點癌是指癌癥發(fā)病初期，癌細胞局限于某組織上，尚未擴散。）案件，醫(yī)方為患者做胃鏡檢查時，在所懷疑的病變部位鑷取組織進行活檢，發(fā)現了癌細胞，隨后征得患者同意，為患者進行了胃部分切除術，按照醫(yī)學常規(guī)，對切除的胃組織進行病理學檢查，結果沒有發(fā)現癌細胞。在醫(yī)學上是否有“一點癌”的記載，本病例是否符合“一點癌”的特征，這就必須依賴專家組的鑒定意見，法官本身不可能具備認定此病例的專業(yè)素質和資格。醫(yī)學鑒定的主要目的是，由醫(yī)學專家對事實上的因果關系進行認定，同時分析醫(yī)方行為是否存在過失，從而為法官進行法律上因果關系的判定提供依據。
法官面對醫(yī)學鑒定結論時，一定要注意克服兩種傾向：一是完全依賴于醫(yī)學鑒定結論；二是完全不信任醫(yī)學鑒定結論。法官只能將醫(yī)學鑒定結論作為一項民事訴訟證據來對待。鑒定結論屬于案件的事實范疇，不屬于法律范疇，從另一個層面講，鑒定結論是專家的證言。因此，法官不僅對鑒定的真實性、準確性需要審查，而且要在當事人間組織質證。有人主張，醫(yī)學鑒定結論具有專斷性，法官無權審查，其依據是法官無此專業(yè)能力。這種意見是不恰當的。誠然，法官不具備進行醫(yī)學鑒定的專業(yè)資格，但是法官可以對醫(yī)療行為的合法性進行審查，向權威的專業(yè)人士求教相關醫(yī)學領域的問題，依據法律、法理和良知，作出實事求是的判斷。主張醫(yī)學鑒定的專斷性，違背法律的基本規(guī)則，是對法官行使審判權的限制，難以避免醫(yī)方與鑒定組織及其人員的作弊行為，不利于保護受害人的合法權益。因此，法官必須依據訴訟證據規(guī)則對鑒定結論進行審查、組織質證。法官可以依據審判經驗審查鑒定人員、組織、程序及結論的合法性、客觀性，作出自己的判斷，對不合法、不客觀的鑒定結論不予采信，另行組織專家鑒定組重新鑒定。法官作為糾紛的最后裁判者，在鑒定結論面前不能無所作為、聽之任之。
綜上，在醫(yī)療侵權案件的審理中進行因果關系的判定，首先需查明“果”之所存、“因”之所在。其次，運用“兩分法”，借鑒臺灣判例學說關于因果關系的認定規(guī)則，對因果關系進行事實上和法律上兩個層面的分析。在尋求醫(yī)學鑒定結論對事實上因果關系支持的同時，最終由法官依據社會公共利益的普遍要求進行價值判斷，作出合乎法律規(guī)定和當代醫(yī)學現狀的公正裁判。
北安市人民法院 錢貴
