[ 余成善 ]——(2011-2-13) / 已閱13412次
規范病歷書寫，防范醫療糾紛
余成善
病歷是在臨床、鑒定、訴訟過程中起著一種重要的書證。醫務人員應嚴格遵守《病歷書寫基本規范》書寫基本原則，即客觀、真實、準確、及時、完整。
客觀和真實原則，要求病歷記載的內容應當是真實的,不得涂改和偽造病歷。需要指出是在醫患雙方發生醫療糾紛時，更不能對病歷內容進行任何修改。
根據《民事訴訟法》第68條規定：“書證應當提交原件”。故醫方應當把握好客觀事實的記錄，即使發生“醫療糾紛”，可以提供客觀存在原始材料，也是反映訴訟證據的最本質的特征。
在鑒定材料的真實性問題上，醫學會的鑒定專家無法核實認定。但根據《鑒定辦法》第16條規定，如當事人提供的材料不真實，醫學會有權中止組織鑒定。
準確的原則，要求病歷記載的內容，應當準確無誤、文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。
及時的原則，要求醫務人員應當在規定的時間內完成病歷內容的書寫。根據《病歷書寫基本規范》規定有24小時內完成，有6小時內據實補記等等。
完整的原則，因病歷是各科室、各醫師、護士集體操作完成，分管住院醫師在病歷歸檔之前，應有負責病歷完整性義務，故不應當在病歷缺少關鍵性的檢查報告單，輸血后病歷中無輸血單等，使得醫療機構在訴訟中經常處于不利的法律地位及承擔舉證不能的法律后果。
病歷書寫是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、文檔整理形成醫療活動記錄的行為。病歷規范還有首次提出了患者簽字的制度，以明確患者的知情同意權。
在病歷中涉及醫務人員義務方面的內容應該重點記錄，比如：診斷、鑒別診斷依據，院內外會診的意見，特殊檢查和治療是否充分告知風險和注意事項，家屬不配合檢查和治療的簽字或者記錄等等。一旦患方提出投訴或訴訟后，可以通過對病歷回顧性的分析，才能判斷醫務人員有無過錯。否則，當發生醫療糾紛時醫療單位舉證十分困難。
在醫療糾紛中常見的涉及病歷問題如下：
一、 保管病歷資料不到位，發生丟失、毀損，醫療單位承擔著保管病歷資料的義務（門診病歷除外），而一旦丟失，醫療單位可能會承擔舉證不能的后果。
二、 病歷記錄存在重大瑕疵:有很多病歷記錄質量難以達到法律上的要求。表現在：1 .重要內容沒有記錄，造成舉證不能。如給予治療卻沒有病程記錄和醫囑；重度腦損傷的病人，沒有生命四大體征的記錄等。2.缺少病歷規定的項目:術前討論記錄，會診記錄等。3.缺少特殊檢查和治療的風險告知和不配合簽字。4.不注意病歷書寫時限。《病歷書寫基本規范》對不同情況書寫病歷的時限作出了明確規定，然而由于不按時完成病歷而導致舉證不能的情況卻并非少見。
三 、違規修改病歷：違規修改病歷情況包括涂抹病歷內容，增刪頁碼等。根據衛生部政法發{2005}28號文件規定：“醫療機構違反《醫療事故處理條例》的有關規定，不如實提供相關材料或不配合相關調查，導致醫療事故技術簽定不能進行的，應當承擔醫療事故的責任”。由此，患方在訴訟過程中可能不去探討糾紛診療行為是否存在過錯，而轉向力求證明病歷是虛假、偽造的，這樣一來病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據力，醫療單位將對此付出慘重的代價。
為此，醫務人員應當樹立依法行醫的觀念，把病歷書寫視為重要的證據，規范病歷歸檔的管理。在實施病歷書寫的內容上，應當明確“我為患者做了什么”，還要根據醫療操作規范，說明理由“我為什么這么做”。
有關病歷修改,應嚴格按照《病歷書寫基本規范》中正確修改方式進行,切記涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原記錄清楚可辯。
有關病歷表述應該準確、嚴謹、避免歧義。
舉例：有一患者在某醫院行肝囊腫切除術后復查正常，術后一年復查CT，發現在不同位置有出現肝囊腫，報告：殘留肝囊腫。這“殘留”二字引發患者強烈不瞞逐引起糾紛。
歧義也便醫患雙方對表述的內容無法建立一致的理解。舉例：病歷記錄中的“除外腫瘤”，患者可以理解為已經切除腫瘤的診斷，而醫師要表述的意見可能是腫瘤待排除。
四 、有關病歷資料的復印
病歷資料是醫務人員經各科室，多人按照時間順序緊密配合完成的文書，經文檔整理后由住院醫師，主治醫師，科主任醫師簽名后歸檔。由此可見，患者要求復印病歷應當是出院歸檔時病歷資料。在司法實踐中，也會出現患方搶奪、撕毀、藏匿病歷，導致醫方無法提供病歷的情況。簽于這種情況的出現，除了醫院管理方面存在問題外，患方搶奪而獲得的病歷資料，應當認定“取證”不合法，予以否定。
根據《侵權責任法》第61條規定，“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保存住院志、醫囑單、檢查報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料的。”醫療機構應當提供。
病歷資料不僅是醫療、教學、科研的重要資料，也是評定傷殘、醫療保險及醫療糾紛和事故評定的重要法律依據。因此，醫務人員要加強法律法規的學習，增強法律意識、證據意識，進一步加強病歷文檔從形成至使用全過程的管理，提高病歷的質量，在發生醫療糾紛時，能夠提供強有力的證據，以維護自身的合法權益。
浙江宣盛律師事務所 余成善
2010年12月15日
