[ 余成善 ]——(2011-3-22) / 已閱10901次
關鍵詞：白求恩精神、心臟性猝死、急救處置、知情同意、重癥醫學科、經驗法則
內容提要：《侵權責任法》實施以后，醫患關系調整為民事法律關系。患者的知情同意權上升為民法典的“人格權”，在新法履行中要明確“告知”，予以法律保護。但在實施患者急救處置過程中，筆者認為，根據醫學科學經驗法則告知無須“批準”，醫療機構醫務人員盡職盡責，可以不承擔法律責任，而實施“批準”，可以出現與實施急救的時間差，即延誤而失去急救處置患者的黃金時間，醫療機構要承擔法律責任。
立論中的標題，實為我國在三個不同時期，規范執業醫師對急危患者急救處置在法律上認可的標準。
救死扶傷，實行革命的人道主義——毛澤東
一九四一年為延安中國醫科大學題詞，一九六五年九月一日《健康報》
一九九八年六月二十六日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過《中華人民共和國執業醫師法》第二十四條“對急危患者，醫師應當采取緊急措施及時進行診治，不得拒絕急救處置。”
二OO九年十二月二十六日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過《中華人民共和國侵權責任法》第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”
中華人民共和國成立以后，“救死扶傷，實行革命的人道主義”也是我們偉大的領袖毛主席對衛生工作指示中的一句名言，并成為廣大醫務人員的座右銘，在全國的醫療機構急診科的墻上都可以看到。曾記否，想當年我們學習毛主席的“老三篇”，在《紀念白求恩》中說過“學習他毫無自私自利之心的精神，從這點出發，就可以變為大有利于人民的人。”白求恩同志就是這樣，不遠萬里，從加拿大來到中國，在抗日戰爭時期，把中國人民解放事業當作他自己的事業，救死扶傷，搶救了不少傷員，并以身殉職。我們的毛主席給白求恩同志最高的評價，這就是國際主義精神。之后，白求恩同志就成為廣大醫務人員學習的榜樣。“救死扶傷，實行革命的人道主義”也是處置急危病人在毛澤澤時代的標準。
二十世紀八十年代，我國在粉碎“四人幫”以后，在社會主義法制的健全越來越完善。對于執業醫師在處置急危病人，在立法上也開始有了認可的標準。在《中華人民共和國執業醫師法》第24條中規定，對急危患者，不得拒絕急救處置。有關該條款的規定，實際上是毛主席的題詞“救死扶傷，實行革命的人道主義”在立法中的具體體現。身為在崗的執業醫師，在法律的規定上有其特定的義務，如果拒絕急救處置急危病人，而造成嚴重后果，即患者死亡的后果，人民法院可以依法判處其不作為犯罪。在司法實踐中，執業醫師應當以白求恩同志為榜樣，要有毫無自私自利之心，拋除一切私心雜念，立即投入急救處置，當你盡職盡責以后，即使你不能救活危重病人，患者的家屬是不會追究你在法律上任何責任。
跨入新世紀之后，我國社會主義法制體系更加完善，《侵權責任法》頒布之后，即可完善中華人民共和國民法典的出臺。筆者認為，《侵權責任法》有關醫療損害責任中陳述的患者的知情同意權需要“告知”，在法律上并簽字“同意”，這是體現民法典中有關“人格權”的司法保護，其立法的意義是比較深遠而必須。
在《侵權責任法》第56條，因搶救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。
筆者認為，該條立法的起草者，從立法的邏輯學上分析是沒有問題的，即先“批準”，后“可以立即實施”。但從醫學科學的經驗法則，問題是出在“批準”與“實施急救處置”可以出現時間差，大約不能超過4—6分鐘，然而這4—6分鐘正當是急救處置患者生命爭分奪秒的黃金時間。
下面筆者提供醫學教科書、醫院工作實況和衛生部新增“重癥醫學科”情況予以說明。
1、心臟性猝死。《內科學》，人民衛生出版社第二版，陳國楨主編，第155—156記載。
WTO關于心臟性猝死的定義在起病后6小時內。在臨床上，最短者定1小時，最長者定24小時。
猝死發生時，如心博收縮失效時間未超過4分鐘，則及時搶救不僅可使心博恢復，且約有半數可望存活，如已超過6分鐘，則搶救后即使心臟能復跳，但中樞神經系統多已受到不可逆性的損害，能有效存活可能性很少。
2、產科大出血，或故意傷害中刀傷致大血管破裂出血，大約6分鐘的“放血”，如不急救處置，人的生命也不能維持。
3、醫院工作的實況
醫院工作制度上，醫院設置有總值班，即實際履行醫療機構負責人的職責，如要審批，首先也是報告總值班，而總值班中實際履行的是醫院中層以上干部輪轉，大約有半數是不懂醫學業務的。
4、衛生部于2010年1月19日，又增加了“重癥醫學科”，要求同時掌握內科、外科、麻醉科知識工作經歷和技能的執業醫師。根據預計，重癥醫學科即將替代既往的急診科。
英國大法官培根所言：“法律的生命不在于邏輯，而在于經驗”，而相對于社會科學的法律來說，醫學領域更注重經驗法則，而不是法律規則。當法律為醫學設置規則的時候，應當首先考慮醫學科學的特殊性（經驗法則）。在急救處置急危病人又無家屬告知的情況下，首先應考慮的是急救，而不是知情同意去“批準”，否則的話，被批準的“時間差”，正當是患者急救處置爭分奪秒的黃金時間，不“批準”，由當班的執業醫師立即搶救，盡職盡責，即可免除醫療機構的一切法律責任。
2011年3月9日中國民商法網、中國人民大學民商法律科學研究中心，《侵權責任法司法解釋草案建議稿》第126條（緊急情況下醫務人員未盡告知義務的責任）。
醫療機構按照侵權責任法第56條規定搶救生命垂危的患者，怠于履行批準義務延誤搶救，造成患者損傷的，醫療機構應當承擔賠償責任。
研究中心在“說明”中指出：“做出這樣龐大的司法解釋草案的建議稿，工作量巨大而課題力量有限，因此難免存在錯誤，期待各界指出批評意見。”
筆者認為：由于《侵權責任法》第56條規定，就沒有體現出醫學科學中的經驗法則，不“批準”即可取得急救處置患者生命爭分奪秒的黃金時間，如去“批準”即可延誤而失去急救處置患者生命爭分奪秒的黃金時間。故司法解釋草案建議稿第126條“怠于履行批準義務延誤搶救”也就無從談起，解釋的“不當”，其源蓋出于《侵權責任法》第56條規定中存在缺陷：“批準”程序的出現，即可延誤搶救的全過程。
《侵權責任法》第56條中經醫療機構負責人“批準”：領導在場，當時拍板，批準是領導同意的那一瞬間開始，這個批準是“立即”。此外，譬如領導不在場，就需要有時間，存在時間差，你那個“立即”已經錯過急救處置患者生命的最佳的黃金時間。《侵權責任法》第56條中，這個“批準”與“可以立即”在法條中表述是不夠嚴密的，也是違背在臨床實踐中“急救處置”的操作規程，可以出現“見死不救”。因此，對于需要“急救處置”的患者，不能取得患者或者其近親屬意見的，筆者建議先行急救，事后備案（如搶救不成功，可以成為“無主尸體”，還得向公安部門報案）方法處理。如醫療機構、醫務人員濫用事后備案，可根據查明事實，追究其過錯的“賠償”責任。
筆者在前文已論述，未盡“告知”是侵犯患者的“人格權”，其立法意義深遠而必須。故建議立法起草者就《侵權責任法》第56條予以修改時，以作立法技術上的處理。
2011年3月18日
