[ 余成善 ]——(2011-4-20) / 已閱21865次
淺談醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)糾紛案件的幾個法律問題
浙江宣盛律師事務(wù)所 余成善
關(guān)鍵詞：醫(yī)療過錯、醫(yī)療損害責(zé)任、雙軌制、當(dāng)時的醫(yī)療水平、司法鑒定
內(nèi)容提要：《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任共規(guī)定了十一條，在司法實踐中，筆者就醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)糾紛案件，淺談一些相關(guān)幾個法律問題，與學(xué)者、同行共同探討。
《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過，2009年12月26日中華人民共和國主席令第二十一號公布，自2010年7月1日起施行。
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任共11條（第54條至第64條），以下筆者淺談與醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)糾紛相關(guān)的幾個法律問題。
一、《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。
2009年10月27日全國人大常委會開始第三次審議侵權(quán)責(zé)任法草案，刪除了有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任“舉證倒置”的規(guī)定。（注5）換言之，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，第四條第八款 “因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”予以廢止。在《侵權(quán)責(zé)任法》第54條、第58條中，規(guī)定由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，如果不能證明，就要承擔(dān)舉證不能的后果。而對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》對此未作具體規(guī)定。
全國人大常委會刪除“舉證倒置”的主要理由：造成醫(yī)療損害的原因較為復(fù)雜，不少情況下由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)證明責(zé)任也有困難。因果關(guān)系的證明規(guī)則可以由民事訴訟法的證據(jù)制度解決。（注6）
在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，患者對自己的訴訟請求所依據(jù)的事實提供證據(jù)加以證明，對因客觀原因不能自行收集的證據(jù)可以申請人民法院調(diào)查收集。體現(xiàn)了醫(yī)、患雙方民事訴訟上的公平原則。
《侵權(quán)責(zé)任法》在實施中，有關(guān)侵權(quán)歸責(zé)原則一般可分為三種，即過錯責(zé)任原則、過錯推定原則、無過錯責(zé)任原則（在侵權(quán)責(zé)任法的教材中還有嚴(yán)格責(zé)任原則、公平責(zé)任原則）。
在《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)是過錯責(zé)任原則，這與《民法通則》第106條第2款規(guī)定一致。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一使用了“醫(yī)療損害責(zé)任”的概念。注（1）
《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，廢棄了醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任，將患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系明確納入民事法律關(guān)系，并統(tǒng)一使用了醫(yī)療損害責(zé)任概念，切割了與醫(yī)療事故責(zé)任、《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）的關(guān)系，且《條例》不再作為侵權(quán)責(zé)任法的特別法。在司法實踐中，三個雙軌制形成的二元化結(jié)構(gòu)已被取消。
三個雙軌制形成的二元化結(jié)構(gòu)：1、案由雙軌制，有醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任即事實雙軌制；2、賠償雙軌制，賠償方面有人身損害賠償和醫(yī)療事故處理條例；3、鑒定雙軌制，有醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療過錯鑒定，即醫(yī)療事故責(zé)任變成了二元化結(jié)構(gòu)。
三、《侵權(quán)責(zé)任法》確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型。（注2）
1、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。
在《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定了，凡違反技術(shù)規(guī)則的問題，要用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定過錯，即適用過錯責(zé)任原則，涉及醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任司法鑒定。
在臨床實踐中，當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在疾病診斷上違反由衛(wèi)生部授權(quán)，中華醫(yī)學(xué)會主編的《臨床技術(shù)操作規(guī)范——各科分冊》時，要用當(dāng)時的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定過錯，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
在臨床實踐中，當(dāng)執(zhí)業(yè)護(hù)士在履行醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范的職責(zé)中，未盡到相應(yīng)職責(zé)時，而造成患者的醫(yī)療損害，同理要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如：在某市醫(yī)院，患者在住院期間，臨床診斷已確認(rèn)，根據(jù)患者的病情，需要24小時進(jìn)行護(hù)理。在深夜患者單獨(dú)去衛(wèi)生間而跌倒，致頭顱腦外傷而死亡。該當(dāng)班護(hù)士未盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任，在護(hù)理中存在有過錯，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2、醫(yī)學(xué)倫理損害責(zé)任
在《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了告知義務(wù)，第62條違反保密義務(wù)，要以醫(yī)學(xué)的倫理和醫(yī)學(xué)良知作為標(biāo)準(zhǔn)，確定過失，適用過錯推定原則，涉及醫(yī)學(xué)倫理損害責(zé)任司法鑒定。
在臨床實踐中，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)和違反保密義務(wù)而要承擔(dān)過錯賠償責(zé)任，其意義在于促使醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中要嚴(yán)格遵守各項有關(guān)法律法規(guī)，按醫(yī)療衛(wèi)生制度和臨床技術(shù)操作規(guī)范去開展工作，盡力做好注意義務(wù)，避免非正常醫(yī)療損害的發(fā)生，減少醫(yī)療工作中的缺陷，杜絕醫(yī)療損害賠償有很大防范作用。
未盡告知，造成患者知情同意權(quán)損害，未經(jīng)患者同意公開病歷資料，造成患者隱私權(quán)泄露，可適用《侵權(quán)責(zé)任法》第22條精神損害賠償。
3、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任
在《侵權(quán)責(zé)任法》第59條，患者因使用了醫(yī)療產(chǎn)品而造成醫(yī)療損害的情形，適用無過錯責(zé)任原則，與《產(chǎn)品質(zhì)量法》相銜接，涉及醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任司法鑒定。
在臨床實踐中，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，如在使用醫(yī)療產(chǎn)品過程中存在過失，即要承擔(dān)賠償責(zé)任；如果沒有過失，其承擔(dān)賠償責(zé)任后，有權(quán)向銷售者、生產(chǎn)者最終責(zé)任的責(zé)任人追償。
四、《侵權(quán)責(zé)任法》適用“當(dāng)時的醫(yī)療水平”的技術(shù)過失標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)中的分科之一。在自然科學(xué)中生命的存在不能只有時間的概念，還應(yīng)當(dāng)有空間的概念。有了空間的概念，即有地域環(huán)境的概念和對人的概念。
醫(yī)療水平是對執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言。在臨床實踐中，醫(yī)療水平不能沒有經(jīng)驗法則。老百姓為什么要找名醫(yī)（名醫(yī)是在百姓中流傳，而不是廣告宣傳）看病。為什么要到北京、上海、杭州去看看？這就是為什么醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)有地域環(huán)境的概念，另外還應(yīng)當(dāng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的學(xué)歷，等級醫(yī)院的設(shè)備條件等。
西方有句法諺（英國大法官培根所言）：“法律的生命不在于邏輯，而在于經(jīng)驗”，而相對于社會科學(xué)的法律來說，醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域更注重經(jīng)驗法則，而不是法律規(guī)則。故筆者認(rèn)為，在社會科學(xué)中法律的制訂，也應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性（經(jīng)驗法則）。由是“醫(yī)療水平”的界定要考慮有經(jīng)驗法則，學(xué)歷、地域環(huán)境和等級醫(yī)院的設(shè)備條件等。
在《侵權(quán)責(zé)任法》中“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，在醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任司法鑒定中如何判斷？筆者在此推薦北京法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所實施的“醫(yī)療水平原則�！保ㄗ�3）
該所設(shè)定“醫(yī)療水平原則基本概念指的是：要求參加鑒定的專家應(yīng)從國情出發(fā)，充分考慮各地區(qū)，各級醫(yī)院的客觀情況和現(xiàn)時的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，該原則又分以下三個細(xì)則：①、醫(yī)院等級和專科技術(shù)相結(jié)合原則。醫(yī)院等級差別決定了醫(yī)療水平的不同，因此，對常見和少見疾病的診斷處理所造成的結(jié)果，應(yīng)有不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，需要兼顧專科技術(shù)水平，�？漆t(yī)師對其�？祁I(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于一般醫(yī)師的注意義務(wù)。②、醫(yī)療當(dāng)時水平原則是指在鑒定某一醫(yī)療糾紛事件時，應(yīng)以醫(yī)療活動發(fā)生時的醫(yī)學(xué)水平（通常慣例）為基準(zhǔn)。不能用發(fā)展了的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)對原有技術(shù)水平進(jìn)行鑒定。在鑒定時，要考慮‘過去時’和‘現(xiàn)在時’，不能將過去醫(yī)療技術(shù)和條件有局限的前提下發(fā)生的事，用現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)步的技術(shù)或理論作為基準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。這里強(qiáng)調(diào)的是事件發(fā)生時的醫(yī)學(xué)水平。③、醫(yī)療地域性原則。指一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有通常的技能、知識、經(jīng)驗。地理范圍的差異可作為輔助性標(biāo)準(zhǔn)。這條原則要求高水平專家在判斷基本問題時應(yīng)當(dāng)考慮地域性問題�！�
醫(yī)學(xué)水平指醫(yī)學(xué)科學(xué)研究上的水平，也是科學(xué)發(fā)展的是最高水平。
醫(yī)學(xué)和其他自然科學(xué)不同，是一門復(fù)雜的、發(fā)展的和試驗性的科學(xué)，還有許多無法探究的生命禁區(qū)，醫(yī)學(xué)科學(xué)在很大程度上還處在經(jīng)驗科學(xué)的階段。有許多疑難疾病，醫(yī)學(xué)專家還是不能攻克�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對人的認(rèn)識是有限的，對疾病的認(rèn)識而也是有限的，這在臨床實踐中必然會導(dǎo)致一定程度的誤診、誤治。在這里誤診、誤治不等于過錯。在臨床醫(yī)學(xué)上還可能出現(xiàn)實驗性治療，在這時可能出現(xiàn)“獲益”和“致害”的雙重性，有時候醫(yī)療技術(shù)可能并沒產(chǎn)生期望的效果，卻產(chǎn)生具大的危害性的副作用，醫(yī)療技術(shù)由于技術(shù)的難度而增加了技術(shù)操作者犯錯誤的可能性，即平時所稱的醫(yī)療風(fēng)險。對于患者來說，為了追求自身治療疾病的切身利益而去承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，又稱“自冒風(fēng)險”。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第二款規(guī)定，實驗性臨床治療，須經(jīng)患者本人簽字“同意”。在實驗性臨床治療中，作為患者也無所謂“犧牲”，也無須得到法律上的幫助。
五、統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》第16條的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。
筆者在賠償雙軌制中提到的人身損害賠償指的是，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的賠償標(biāo)準(zhǔn)。
在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)中，沒有體現(xiàn)出醫(yī)療損害責(zé)任賠償?shù)奶攸c(diǎn)�；颊咭蜃陨砑膊≡蛉朐�，這是一個首在原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療中存在過失又是另外一個原因，這與交通肇中發(fā)生的人身損害賠償相比較，當(dāng)事人，一般來說是一個健康的人，而在醫(yī)療肇事（違規(guī)的醫(yī)療損害）中發(fā)生的人身損害賠償中，當(dāng)事人（病人）是一個有疾病的人，而適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說顯失公平。更何況我們是社會主義國家，其大多數(shù)公益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是體現(xiàn)社會福利性質(zhì)，應(yīng)予考慮受害人利益與全體患者利益平衡關(guān)系。（注4）故筆者認(rèn)為，首先在案件發(fā)生的基本事實和責(zé)任的認(rèn)定上要客觀公正，其次要考慮醫(yī)療損害賠償?shù)奶厥庑裕ɑ颊哌�有自身疾病的原因力）其賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于交通肇事中人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，而不是適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。下面舉一個實例。
2008年8月31日上午5時許，患者張某（化名）因主訴“頭暈伴嘔吐約半小時”被送往××省××市人民醫(yī)院急救，××市人民醫(yī)院擬診張某為高血壓腦病，醫(yī)生采用了硝酸甘油針靜滴及心痛定片舌下含服等治療措施。一小時后，張某神志不清，語言表達(dá)不清，耳朵有填塞感，仍有嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后，于當(dāng)日上午6時20分送往神經(jīng)內(nèi)科。此后醫(yī)生初步診斷張某腦梗塞，高血壓病3期，極高危，送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，并繼續(xù)治療。2008年9月3日上午8時15分，張某因搶救無效死亡。
張某死后，2009年8月，張某妻子和兒子向××市人民醫(yī)院所在地人民法院起訴，要求××市人民醫(yī)院賠償。在訴訟過程中，被告××市人民醫(yī)院申請××省醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定�！痢潦♂t(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為：張某因基底動脈血栓形成，腦干梗塞致中樞呼吸循環(huán)衰竭，該病死亡率高，張某有多年高血壓病史，曾有腦梗塞病史，就診時已存在后循環(huán)供血不足，但醫(yī)院在張某血壓波動時，因用藥不當(dāng)，加劇了病情的發(fā)展，該病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，被告××市人民醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。本案所在地人民法院審理后認(rèn)為：患者張某死亡原因主要于他本人原來有多年的高血壓病史，并有腦梗塞病史，就診時已存在后循環(huán)供血不足。但是經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定指出，醫(yī)院藥物使用不當(dāng)加劇了張某病情發(fā)展和他本身的疾病相結(jié)合最終導(dǎo)致張某死亡的后果。2010年底所在地人民法院作出一審判決，××市人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)40%的責(zé)任，賠償人民幣12萬元。這些賠償包括精神損害撫慰金、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等等。筆者認(rèn)為，上述案例在事實和責(zé)任認(rèn)定上是十分公正和客觀的。
六、《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)復(fù)印病歷資料的規(guī)定和舉證責(zé)任正置，患方訴訟步履艱難。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人中應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保存住院志、醫(yī)囑單、檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”容易產(chǎn)生爭議的就是對于所列的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以外的病歷資料，是否意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有保管義務(wù)？根據(jù)《條例》第10條規(guī)定的，患方有權(quán)復(fù)印復(fù)制的體溫單、醫(yī)學(xué)影象檢查資料，特珠檢查同意書、手術(shù)同意書等客觀病歷資料，患者將喪失復(fù)印復(fù)制的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以不再根據(jù)《條例》第10條規(guī)定提供客觀病歷的復(fù)印復(fù)制，和保管主觀病歷了。因為《侵權(quán)責(zé)任法》是法律，其法律效力高于行政法規(guī)且由患方承擔(dān)舉證責(zé)任，所以患方訴訟步履艱難，輕輕松松打醫(yī)療官司已成為歷史。
在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，由于醫(yī)療侵權(quán)訴訟作為一般的人身損害賠償案件適用過錯責(zé)任原則。過錯責(zé)任原則把侵權(quán)人主觀過錯作為賠償責(zé)任的前提條件，因此使患者取證更為困難，故筆者建議對患者正置舉證以寬松的形式，著重以形式要件舉證，即患方提供掛號憑據(jù)，出院病歷記錄（記在門診病歷本上），申請人民法院調(diào)查舉證和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任司法鑒定等，反之，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注重事實實質(zhì)內(nèi)容舉證，以保障患者是否受到侵害，得到公正的認(rèn)定。
七、《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，“不必要的檢查”將承擔(dān)法律責(zé)任
《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查�！奔韧罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尦雠_，且與《條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)不一致，在醫(yī)務(wù)人員中產(chǎn)生了一些影響，自我保護(hù)性醫(yī)療行為開始出現(xiàn)，作些過度檢查，予以防范。《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范—各科分冊》的規(guī)定。否則不必要的檢查而造成人身損害或者喪失最佳的治療時機(jī)及治療方案，要承擔(dān)法律責(zé)任。
八、《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)鑒定未作規(guī)定
《侵權(quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定制度，理由是實體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容。鑒于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是由醫(yī)學(xué)會，還是由司法鑒定機(jī)構(gòu)，或者另行設(shè)立新的鑒定機(jī)構(gòu)不得而知。
最高人民法院關(guān)于適用《侵權(quán)責(zé)任法》若干問題的通知（以下簡稱《通知》），其中（三）“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依照職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡稱《決定》）、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定�！�
根據(jù)《決定》中第1條規(guī)定：“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動�！庇墒枪P者認(rèn)為：醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是發(fā)生在訴訟過程中，其性質(zhì)應(yīng)當(dāng)是司法鑒定。具體組織責(zé)任鑒定的不是醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，而是人民法院根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依照職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。鑒于鑒定人的選擇，根據(jù)《通知》中“國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定”，應(yīng)是在國家衛(wèi)生部下屬的醫(yī)學(xué)會中具有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)權(quán)威的專家進(jìn)行鑒定。至于在醫(yī)學(xué)會中的專家是否經(jīng)司法行政機(jī)構(gòu)登記并公告，鑒定人是否署名，鑒定人是否出庭接受質(zhì)證，根據(jù)《通知》的司法解釋，應(yīng)當(dāng)按照《決定》中的規(guī)定實施。
鑒于《條例》中有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定在程序設(shè)計上如何納入司法鑒定的軌道，立法部門尚未研究出臺，在司法實踐中，比較難以操作。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對法醫(yī)在醫(yī)療損害責(zé)任鑒定中作出的鑒定都不相信，其源蓋出于醫(yī)療行為有其專業(yè)性的特點(diǎn)，法醫(yī)承擔(dān)所涉及的醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)糾紛案件的鑒定是不現(xiàn)實的。
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